In cele doua module precedente au fost descrise metodele de examinare. Pasul urmator il reprezinta gruparea datelor acumulate intr-o tentativa diagnostica. Toate urgentele abdominale se pot manifesta prin-tr-unul sau mai multe din urmatoarele cinci principale simptome sau semne: durere, soc, varsaturi, rigiditate musculara sau distensie abdominala. Leziunile gra se pot manifesta prin doua sau mai multe din aceste acuze, dar uneori durerea poate fi unicul simptom. De aceea, consideram a fi de mare ajutor pentru diagnostic combinarea acestor diferite simptome sau semne inglobate in cateva grupari de simptome principale, avand - posibil sau probabil - cauze comune. Se va aa in dere secnta de aparitie a acuzelor, intensitatea acestora, ca si asocierea altor acuze, cum ar fi: febra, diaree, constipatie - pentru facilitarea diagnosticului diferential.
Care sunt, deci, principalele louri clinice pe care le intalneste chirurgul? Primul lou este:
Cuprins:
Durerea abdominala izolata |
sus  |
De la început trebuie atrasă atenţia asupra unui fapt important: diagnosticul acestor afecţiuni ar fi mult mai simplu dacă durerea şi sensibilitatea s-ar suprapune exact ariei de proiecţie a organului lezat, ceea ce nu corespunde totdeauna adevărului. Durerea iniţială din apendicită este simţită în epigastru sau în regiunea ombilicală, în timp ce durerea dintr-o ocluzie pornind de la nivelul colonului transvers este resimţită în porţiunea inferioară a abdomenului (fig. 7). în acest context, importanţa caracterului durerii - colicativă, continuă, ascuţită, sincopală, cu caracter de arsură etc. -. nu mai trebuie subliniată.
Durerea abdominală este singurul simptom în stadiile precoce ale numeroaselor afecţiuni severe. Dacă durerea este unilaterală şi iradiază caudal spre regiunea inghinală şi testiculul de aceeaşi parte, se poate sus-piciona colica renală şi se cere un sumar de urină pentru a confirma he-maturia. Dacă durerea este resimţită pe întreaga arie epigastrică, dar prezintă maximum de intensitate în hipocondrul drept şi iradiază spre regiunea scapulară se poate suspiciona colica biliară.
Durerea centroabdominala |
sus |
Să presupunem că singurul simptom este o durere severă centroab-dominală. Care sunt afecţiunile pe care trebuie să le avem în minte?
O durere severă epigastrică sau centroabdominală poate fi datorată unei simple colici intestinale sau poate apărea în stadiul iniţial al apendicitei acute, al ocluziei intestinale, al pancreatitei acute şi chiar al trombozei mezenterice. (Nu trebuie să se uite că ocluzia intestinală poate fi secundară unei hernii femurale aproape invizibile.) Dar, în plus faţă de aceste cauze intraabdominale, medicul observator trebuie să-şi amintească şi de existenţa anumitor afecţiuni extraabdominale care pot cauza dureri înşelătoare în abdomen, cum ar fi: tabesui dorsal, herpesul zoster, tromboza coronariană şi chiar glaucomul acut (fig. 8.).
Regula de aur în aceste cazuri este repetarea examenului după două sau trei ore. în toate cazurile de leziune severă vor apărea şi alte acuze: vărsături, febră sau sensibilitate locală la palpare, care ajută la tranşarea diagnosticului.
In cazul apendicitei, după câteva ore vor apărea greaţă sau vărsături, urmate de sensibilitate în fosa iliacă dreaptă şi febră uşoară. Totuşi, în prezenţa unui apendice situat pelvin, durerea din fosa iliacă dreaptă poate să apară ceva mai tardiv, dar tuşeul rectal va revela sensibilitate locală.
Durere centroabdominala cu Şoc grav |
sus |
Colica abdominală simplă, secundară unei alimentaţii indigeste sau unei afecţiuni bacteriene incipiente, este de obicei calmată de apăsarea abdomenului şi este însoţită de zgomote ca nişte gâlgâituri; dacă durerea persistă trebuie suspicionată o cauză mai serioasă, chiar dacă pacienţii au tendinţa să atribuie durerea abdominală unei abateri alimentare.
Tabesul dorsal, o boală rară în zilele noastre, poate fi exclus prin căutarea reflexelor osteotendinoase la genunchi şi a reflexelor oculare (fotomotor şi de acomodare). In ceea ce priveşte herpesul zoster, apariţia erupţiei caracteristice, precedată uneori de o zonă de hiperalgezie cutanată, ca şi absenţa greţurilor şi a vărsăturilor sunt tot atâtea elemente de diagnostic. Durerea poate preceda apariţia erupţiei chiar cu mai multe zile.
Durerea abdominală ce însoţeşte uneori glaucomul acut poate distrage atenţia, atât a pacientului, cât şi a medicului de la adevărata cauză. Dar, dacă avem în vedere şi această posibilitate, greşeala poate fi rapid corectată.
DURERE CENTROABDOMINALA SEVERA CU ŞOC GRAV
Când o durere severă centroabdominală este însoţită de simptomele unui şoc grav, adică: colaps, paloare, hipotermie şi hipotensiune arterială, dar fără rigiditate musculară abdominală, foarte probabil cauza poate fi: pancreatita acută, tromboza mezenterică, hemoragia internă, ruptura de anevrisrn aortic, anevrismul disecant sau chiar o tromboză coronariană, iar la femei, sarcină cctopică.
Pancreatita acută debutează cu durere epigastrică violentă, dar şi lombară profundă, precum şi în porţiunea inferioară a coloanei vertebrale. Pot apărea şi eructaţii iar, într-un stadiu tardiv, un grad de rigiditate musculară epigastrică. Pe măsura evoluţiei leziunilor, revărsatul inflamator iritativ migrează spre abdomenul inferior, mai ales în dreapta, şi se creează condiţii care ar putea mima apendicita acută. Prezenţa in anamneză a antecendcntelor de colică biliară şi a alcoolismului orientează diagnosticul pe o pistă corectă, dar dubiul poate încă persista, până într-un stadiu mai avansat, cănd apar: hiperamilazemia şi semnul Grey-Turner (modificări de culoare la nivelul regiunii lombare). Starea de şoc poate apărea în prima oră, dar, mai adesea, ea apare după 6-8 ore sau chiar după 24 de ore de la debutul durerii.
Ruptura anevrismului aortic debutează adesea cu durere dorsală ce iradiază spre regiunile inghinale, perineu sau scrot. Pulsaţiile nu sunt de obicei absente şi, frecvent, poate fi constatată o masă pulsatilă.
Anevrismul disecant debutează cu durere toracică care, uneori, iradiază în jos, pe membrul superior stâng. Durerea abdominală apare ceva mai târziu şi poate duce la dispariţia pulsului femural, uni- sau bilateral.
Tromboză mezenterică este foarte greu de diagnosticat în stadiul precoce, dar antecendentele de claudicaţie intermitentă, angor abdominal sau alte manifestări serioase arteriale pot orienta diagnosticul.
Tromboză coronariană, care se manifestă adesea prin dureri violente în epigastru, poate pune probleme dificile de diagnostic diferenţial cu o afecţiune intraabdominală (vezi capitolul 24).
Durerea şi colapsul acut, secundare unei hemoragii în cavitatea peritoneală (ca rezultat al unui anevrism rupt, al unei rupturi spontane a splinei sau, la femeie, al unei sarcini ectopice), duc rapid la anemie evidentă şi severa, acompaniată de o bombare a abdomenului şi de o respiraţie rapidă şi superficială.
Durere cu vĂrsaturi Şi dlstensie crescÂnda a abdomenului, dar fara rigiditate musculara |
sus |
Această grupare de simptome corespunde, de obicei, ocluziei intestinale. O singură vărsătură iniţială apare în aproape toate urgenţele abdominale, dar repetarea şi persistenţa acesteia este un indiciu de ocluzie a intestinului subţire sau al unei peritonite; difuze; în a doua eventualitate apare şi rigiditatea abdominală. In ambele circumstanţe, distensia abdominală este prezentă, dar apariţia ei este mai precoce în cazul peritonitei.
Este adevărat că durerea abdominală centrală severă, cu vărsături repetate şi fără distensie, poate fi determinată de gastrita acută, dar acest diagnostic, pentru a fi acceptat, trebuie să fie unul de excludere a unor afecţiuni mult mai serioase, cum ar fi, în primul rând, ocluzia intestinală înaltă. Peretele abdominal trebuie atent examinat pentru a evidenţia prezenţa unor cicatrice postoperatorii mai vechi şi pentru a controla toate orificiile herniare, în special cel femural.
De asemenea, trebuie observat, în dinamică, aspectul lichidului de vărsătură pentru a nota orice modificare de culoare şi a surprinde trecerea de la aspectul verzui, bilios, de reflux, la cel galben-murdar şi urât mirositor, preludiul aspectului fecaloid din ocluzia severă a intestinului subţire.
Dacă vărsăturile sunt mai puţin frecvente şi distensia abdominală s-a instalat progresiv, se poate presupune că ocluzia este joasă, în ileo-nul terminal. în această situaţie, dacă peristaltismul este vizibil se întăreşte supoziţia. în caz de dubiu se recomandă repetarea examinării după 1-2 ore şi, dacă este posibil, efectuarea unor radiografii abdominale simple, în ortostatism şi clinostatism, pentru a evidenţia un posibil lichid sau orice distensie intestinală semnificativă pentru o încolăcire a intestinului subţire.
Durere abdominala cu constipaŢ1e, distensie progresiva Şi probabil vĂrsaturi |
sus |
Acest mod de înlănţuire a simptomelor caracterizează de obicei ocluzia intestinului gros şi în particular a sigmoidului. în cazul unui bolnav care a avut durere abdominală, cu constipaţie şi distensie progresivă, dacă, la un moment dat, apar vărsături, ce devin din ce în ce mai frecvente, atunci se poate suspiciona o ocluzie a intestinului gros, complicată brusc cu o insuficienţă a valvei ileocecale, rezultatul fiind o retro-presiune în ileonul inferior, care generează simptome de ocluzie a intestinului subţire. O radiografie abdominală simplă poate furniza date preţioase pentru diagnostic.
Apariţia relativ rapidă a dislensiei în tabloul ocluziei intestinului gros, în special la un pacient vârstnic, trebuie să ridice suspiciunea unui volvulus al colonului sigmoid. Uneori, tuşeul rectal permite să se palpeze o bază îngroşată a unei anse intestinale răsucite şi, dacă este posibilă efectuarea unei radiografii simple, se poate vedea, foarte clar, ansa intestinală destinsă.
Preoperator, în cazul oricărei ocluzii intestinale, este obligatorie efectuarea examenului urinei şi palparea regiunilor lombare, pentru decelarea unei eventuale tumori la acest nivel. Uremia de orice etiologie poate determina o distensie abdominală şi vărsături. Această distensie uremică poate fi secundară insuficienţei renale determinate de o retro-presiune, cum se întâmplă în hipertrofiile mari de prostată, boala po-lichistică renală bilaterală sau pionefroza bilaterală litiazică. Personal, am asistat odată la o laparotomie pentru o presupusă ocluzie intestinală ca distensie şi vomă, dar, în realitate, bolnavul avea insuficienţă renală pe fondul unei intoxicaţii cu plumb.
Vărsăturile şi distensia abdominală la nou-născut ar putea avea drept cauză o ocluzie congenitală a intestinului subţire. Confirmarea acestui diagnostic se face prin radiografie abdominală simplă, care evidenţiază prezenţa lichidului în intestinul subţire prin imagini caracteristice.
La copii, o anumită formă de ocluzie şi de peritonită (prin pneumo-coc) merită a fi, in mod special, menţionată.
Frecvenţa ocluziei prin invaginaţie la copiii între 6 şi 18 luni este destul de mare (vezi capitolul 14). Apare mai frecvent la băieţi în aparenţă sănătoşi. Debutul simptomelor este brusc: copilul geme, ţipă, pare suferind, este palid şi îşi trage picioarele în sus, acuzând durere abdominală. Apoi, durerea descreşte în intensitate, copilul se simte mai bine, merge la culcare, adoarme, dar, din nou, va fi trezit din somn prin revenirea durerii şi a crizei. După câteva astfel de episoade dureroase, examinarea abdomenului poate revela o umflătură ca "un cârnat" în epi-gastra sau în partea stângă a abdomenului. Se poate observa prezenţa de sânge sau mucus în anus sau în scaun şi pe degetul care a efectuat tu-şeul rectal. Irigoscopia cu bariu poate demonstra şi confirma diagnosticul de invaginaţie. (Peritonită pneumococică la copii va fi discutată în capitolul 20.)
Durere abdominala severa cu colaps Şi rigiditate generalizata a peretelui abdominal |
sus |
Prezenţa grupării de simptome şi semne menţionate mai sus, la un bolnav, semnifică aproape întotdeauna o perforaţie viscerală, de obicei gastrică sau duodenală, prin eroziunea unui ulcer peptic. Cauze mai rare care produc rigiditate generalizată abdominală sunt: perforaţia veziculei biliare sau a unui ulcer colonie stercoral; ocazional, ruptura unui apendice inflamat şi foarte destins poate, rapid, să producă şi colaps, pe lângă rigiditatea generalizată a abdomenului.
Una din bolile extraabdominale care ar produce, uneori, durere severă şi rigiditate a abdomenului este pleuropneumonia bilaterală, dar, dacă rezistenţa musculară va putea fi învinsă, nu va exista nici sensibilitate profundă, iar diagnosticul va fi revelat prin examinarea toracelui.
In criza gastrică din tabes nu apare rigiditatea peretului abdominal, în afară de cazul în care există concomitent şi o peritonită. Nu trebuie uitat că o perforaţie a ulcerului gastric sau duodenal poate foarte bine să apară şi la un pacient suferind de tabes dorsal.
Simptomele unui ulcer peptic perforat sunt bine cunoscute şi caracteristice.
Astfel, într-o primă fază, apare brusc durerea severă şi generală, întinsă pe tot abdomenul, adesea acompaniată de un colaps iniţial şi totdeauna asociată cu o rigiditate "lemnoasă" a peretelui abdominal (fig. 9). După una sau două ore de la debut, urmează o a doua fază, în rare bolnavul se simte şi arată mai bine, subiectiv ar părea ameliorat, dar semnele obiective, mai ales rigiditatea "lemnoasă" abdominală, persistă. In fine, urmează o a treia fază, după circa 12 ore, când peritonită a evoluat, au început vărsăturile, iar distensia abdominală şi tahicardia s-au accentuat. Deseori, durerea este resimţită la nivelul vârfului umărului drept, iar matitatea hepatică poate fi diminuată. Dacă există condiţii pentru efectuarea unei radiografii abdominale simple, se poate pune în evidenţă prezenţa aerului între ficat şi diafragm (vezi capitolul 8 şi planşa 2).
Grupul de simptome ce poate fi cel mai frecvent şi, adesea, cel mai greu de diagnosticat este acela în care durerea, sensibilitatea la palpare şi rigiditatea musculară sunt localizate în diferite părţi ale abdomenului. De cele mai multe ori, diagnosticul depinde de o discriminare atentă a cauzelor posibile; unele din ele, afectând diferite regiuni ale cadranelor abdominale, vor fi discutate mai jos, pe scurt.
Durere la nivelul hipocondrului drept şi rigiditate (fig. 10). în absenţa unei afecţiuni pulmonare, această combinaţie de simptome se datorează, de obicei, fie unei colecistite acute, fie unui ulcer duodenal perforat acoperit (diagnosticul diferenţial este detaliat în capitolul 9). Preoperator, uneori, cele două situaţii patologice sunt dificil de diferenţiat. In zonele tropicale, aceleaşi simptome pot fi cauzate de hepatita amebiană, iar în regiunile în care boala hidatică este frecventă, în diagnosticul diferenţial trebuie luat în discuţie şi chistul hidatic.
Durere la nivelul hipocondrului stâng şi rigiditate. Cadranul superior stâng al abdomenului reprezintă cea mai puţin obişnuită zonă de
origine a peritonitei localizate şi toate cauzele generatoare sunt rare. Deşi, dintre aceste cauze, cea mai frecventă este, indubitabil, pancreatita acută, nu trebuie omise, în cadrul diagnosticului diferenţial: perforaţia acoperită de aderenţe a ulcerului gastric, ruptura unui diverticul jejunal inflamat, fisura anevrismului arterei splenice şi ruptura spontană a splinei (fig. 11).
In ultimele două afecţiuni devine evident elementul hemoragie, decelabil prin examen hematologic, care - ocazional - ar mai putea aduce şi surpriza unei leucemii. O anamneză minuţioasă poate sugera prezenţa unui ulcer gastric sau o divertieulită jejunală.
Durere în fosa iliacă dreaptă, sensibilitate şi rigiditate (fig. 12). Cauza cea mai frecventă a acestei combinaţii de simptome este, desigur, apendicita acută, dar mai există aici o serie de capcane diagnostice, mai rare, care vor fi discutate pe larg în capitolul 0". Deocamdată este suficient să menţionăm că un grup similar de simptome ar putea fi întâlnit în afecţiuni privind pancreasul, vezicula biliară, duodenul, chiar şi rinichiul drept, ganglionii limfatici ileocecali, diverticulul Meckel, porţiunea distală a ileonului (ileita), testiculul ectopic (la bărbat) şi tubul fallopian şi ovarul drept (la femeie). Pentru diagnosticul diferenţial, vezi pagina 87.
Durere in fosa iliacă stângă, sensibilitate şi, uneori, rigiditate. Divertieulită colonului stâng (fig. 13). Combinaţia simptomelor de mai sus este cel mai adesea datorată unor zone de divertieulită la nivelul eolonului iliac sau a colonului sigmoid, dar şi alte cauze mai pot fi luate în considerare.
Colonul descendent, iliac, şi sigmoidul conţin material solid şi semi-solid, care ar condiţiona la adulţi apariţia, prin proliferare, a unor mici evaginaţii colonice sau diverticuli, uneori foarte numeroşi şi în care pot stagna materii fecale. Aceşti diverticuli se pot inflama, determinând în-groşarea peretelui colonului care, uneori, formează o massă palpabilă în fosa iliacă stângă sau pelvis.
Procesul inflamator, acut sau subacut, de la nivelul segmentului colonie stâng afectat de diverticulită, se poate propaga, ocazional, prin contiguitate peritoneală sau prin spaţiul retroperitoneal, formând abcese care, uneori, se deschid spontan în vezica urinară sau chiar la suprafaţa tegumentului.
Simptomele unui astfel de proces inflamator local sunt previzibile: durere locală în fosa iliacă stângă, sensibilitate la presiune şi, uneori, rigiditate musculară a peretelui abdominal adiacent. în timpul atacului inflamator diverticulitie, se notează febră moderată şi, iniţial, durere în epigastru. Vărsăturile sunt rare. Simptomatologia este foarte asemănătoare apendicitei acute retrocecale, dar pe stânga. (Confuzia se face, foarte rar, când organele sunt inversate, iar apendicele este în partea stângă.)
Durerea şi sensibilitatea în fosa iliacă stângă mai pot fi cauzate şi de un cancer de colon iliac înconjurat de o zonă inflamatorie, precum şi de o colită în cadrul bolii Crohn, care, uneori, nu poate fi diferenţiată de diverticulită. Este necesar, de asemenea, să ne reamintim faptul că simptomele inflamatorii cauzate de un apendice pelvin perforat se propagă ascendent din pelvis în fosa iliacă stângă. în plus, medicul observator trebuie să diferenţieze o posibilă pielită acută a rinichiului stâng, care are o tendinţă mai mare la ptozâ decât rinichiul drept. Trebuie să avem în vedere, în diagnosticul diferenţial, şi pleurezia stângă, care poate produce durere şi posibil chiar rigiditate in regiunea iliacă stângă.
Durere hipogastrică şi rigiditate. De obicei, acest grupaj de simptome (durere hipogastrică şi rigiditate musculară) semnifică la un bărbat tânăr sau de vârstă mijlocie: un apendice inflamat, perforat; la un bătrân: diverticul sigmoidian perforat; iar la o femeie tânără, în afară de un apendice bolnav, o afecţiune acută ginecologică, legată de uter, de ovare ori de tubii fallopieni. Diagnosticul diferenţial, in extenso, în capitolul 7.
Durerea abdominala izolata
