Principalele functii ale sistemului nos sunt urmatoarele xonducerea singelui spre inima, stocarea singelui, si termoreglarea. Fiziologia circulatiei noase a membrelor inferioare este complexa si difera mult in functie de conditii: ortostatism, decubit , elevarea membrului.
Factori motori care asigura circulatia noasa de reintoarcere sunt:
. forta de propulsie a ntriculul\' stang (vis-a-tergo);
. forta aspiranta a inimii si a muschilor respiratori (vis-a-fronta);
. pompa musculara a piciorului si mai ales a gambei la mers ("inima periferica\");
. pulsarea imprimata de arterele paranoase;
. tonusul autonom al peretelui nos;
. actiunea vallor noase care impiedica refluxul;
Factorii care ingreuneaza circulatia noasa sunt:
. forta gravitationala;
. viscozitatea sangelui;
. presa abdominala.
DIAGNOSTICUL BOLILOR VENELOR
Diagnosticul bolilor nelor necesita o anamneza atenta, un examen clinic corect si instigatii paraclinice (in ultimul deceniu s-au inregistrat progrese deosebite, in special in diagnosticul cu ultrasunete).
Anamneza
Aspectele genetice ale bolilor nelor impun cunoasterea prezentei acestor afectiuni; ne intereseaza la antecedentele heredocolaterale prezenta bolii varicoase, a tromboflebitelor, afectiunilor arteriale sau limfatice. Din antecedentele personale fiziologice la femei are importanta numarul sarcinilor si evolutia.
Din antecedentele patologice au importanta tromboflebitele, medicamentele utilizate (anticoagu-lante, diuretice, anti-conceptionale), consumul de nicotina,
diabetul zaharat, hiperlipidemiile, arterio-patiile, deshidratarile si varicele; interntiile chirurgicale, fracturile, bolile cu imobilizare prezinta risc de
tromboza prin staza sau hemoconcentrare. Sunt importante bolile cardiace,
renale sau hepatice pentru diagnosticul diferential al edemelor si silirea tratamentului.
Profesiunile care necesita ortostatism prelungit sau /efort si cu expunere ia caldura sunt insotite de
varice si complicatiile lor: cadre didactice, muncitori, personal din comert, bucatari, constructori, sportivi (voleibalisti, halterofili). Intereseaza varsta bolnavului, meseria, talia, greutatea. Din istoric trebuie sa cunoastem debutul bolii (acut, cronic, insidios,), -simptomele initiale si evolutia lor.
Edemul membrelor afectate este un simptom functional. Intereseaza daca este unilateral (posibil nos sau limfatic) sau bilateral (entual cardiac, renal, hepatic, endocrin). Edemul nos apare la ortostatism prelungit si se reduce (remite) la repaus in decubit dorsal, si de aceea este accentuat seara si redus dimineata.
Durerile noase la nilul membrelor inferioare sunt favorizate de ortostatismul prelungit si se remit initial la mers sau mai ales la repaus in decubit cu ridicarea membrelor. Claudicatia intermitenta tipica este in majoritatea cazurilor arteriala si exceptional noasa. Durerile de la nilul articulatiilor sunt determinate de artroze (coxartroza, gonartroza). Durerile din regiunea lombara si iradierea pe fata interna sau externa a membrului inferior sunt produse de compresiuni ale nervilor la nilul coloanei.
Examen clinic
Inspectia bolnavului cu afectiuni noase ale nelor inferioare se face in ortostatism si culcat, cu ambele membre eliberate de haine, cu examinarea din anterior si posterior. Apreciem deosebirile de grosime (prin edem) sau de lungime (prezente in afectiunile congenitale) ale membrelor inferioare. Se pot constata: edemul, ne dilatate, corona phlebectatica (coroana de ne ectaziate la picior), pigmentarile si tulburarile trofice cutanate (la -nosi,
ulcere de gamba)
nodulii cutanati.
Prin palpare se apreciaza nele dilatate; nele trombozate sunt reprezentate de cordoane ne-depresibile. Aprecierea dilatarii varicoase a nelor la marii obezi este mai dificila, atat la inspectie cat si la palpare, in special pentru nele ascunse in
grasimea coapsei.
Prin percutie si palpare la nilul nelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoase invizibile (semnul Schwartz). Freamatul la palpare si suflul sistolo-diastolic la ascultatia nelor varicoase este prezent doar in
varicele secundare din fistulele arterio-noase.
Testele functionale clinice sunt inca utile in aprecierea nelor membrelor inferioare, desi au pierdut din importanta in conditiile noilor explorari para-clinice neinvazi.
Metodele paraclinice de instigare
(3, 4,5, 6, 7, 12)
Ultrasonografie Doppler continua. Explorarea cu ultrasunete a sistemului nos se poate efectua cu aparate Doppler continuu sau cu aparate Doppler pulsate si in ultima perioada cu duplexdoppler care combina 2 emitatoare un echodoppler pulsat cu un Doppler continuu.
Velocimetrele Doppler cu emisie continua permit inregistrarea vitezei de circulatie a sangelui in vase. Aparatele sunt prevazute cu sonde emitatoare de ultrasunete cu frecnta de 4 MHz pentru vasele din profunzime si de 8 MHz pentru vasele super-
ficiale. Varianta "unidirectionala\" inregistreaza un singur semnal in care deflectia rticala a traseului traduce viteza circulatiei sangelui in punctul respectiv; valorile sunt poziti deci deasupra liniei izoelectrice pentru fluxul in sensul directiei sondei si negati, deci sub linia izoelectrica pentru fluxul orientat inrs directiei sondei. Velocimetrele "bidirectionale\" inregistreaza separat pe doua canale cele doua trasee corespunzatoare celor doua sensuri de curgere ale singelui. Velocimetrele continue cu analiza spectrala sunt aparate mai complicate care permit analiza fiecarei frecnte a vitezelor diferitelor hematii in vas. Ultrasonograful Doppler de buzunar este un aparat de mici dimensiuni poril fara posibilitate de inregistrare si care semnalizeaza auditiv daca exista circulatie in vasul examinat. Avantajele acestui ultim aparat sunt simplitatea examinarii, posibilitatea examinarii urgentelor vasculare fara a mobiliza bolnavul.
Semnalul nos normal la explorarea sonica este un sunet grav modulat de miscarile respiratorii, abil cu rafalele suierate ale vantului si corespunde unor ne profunde normale in repaus. La compresiunea musculaturii distal de locul examinat, creste viteza de circulatie a sangelui in nele normale, deci creste imediat amplitudinea sueratului care devine continuu. La compresiunea proximal de transducer (sau la manevra Valsalva) pe nele normale se aude un sunet foarte scurt dupa care sunetul dispare deoarece prin inchiderea vallor noase normale nu exista reflux.
Traseul locimetric bazat pe ultrasonograful Doppler cu inregistrare este reprezentat de o curba modulata de respiratie la care viteza maxima variaza depasind 30 cm/sec. La inspiratie se produce o depresiune a traseului. Compresiunea sau contractia voluntara a musculaturii gambei creste imediat viteza fluxului sangvin in ne ceea ce se traduce prin unda pozitiva marcata pe traseu. Compresiunea musculaturii, exercitata proximal de nilul aplicarii sondei Doppler, sau manevra Valsalva determina inchiderea sistemului vaivular deci flux 0 pe traseu; in situatia patologica a refluxului prin
insuficienta valvulara se va produce un flux nos retrograd tradus prin deflectiune negativa a traseului. Aplicarea unor garouri pe sistemul nos superficial sau indepartarea acestora nu modifica fluxul sistemului nos profund normal.
Examinarea pacientului se efectueaza in decubit ntral, dorsal in ortostatism, in repaus si in dinamica. Sonda se aplica delicat pe tegument fara apasare pentru a nu colaba na, contactul fiind intermediat de un strat de gel de 1-2 mm care sa conduca ultrasunetele. La nilul membrelor inferioare se pot examina direct sau indirect nele sistemului nos profund, ale sistemului nos superficial, iar in
abdomen nele iliace si na cava inferioara. Absenta fluxului in sistemul nos profund indica obstacol la nilul nei respecti, generat de o tromboza acuta, de sechelele trombozei in cadrul sindromului postflebitic, sau de sistarea fluxului prin compresiune.
Ultrasonografie Doppler pulsata: semnalul Doppler este discontinuu si este reflectat numai la modificarea tesutului. Prin Duplex-Doppler si Doppler Duplex, Color se vizualizeaza in conditii foarte bune morfologia nelor si curgerea sangelui, cu posibilitatea recunoasterii refluxului si a perforantelor insuficiente. Se detecteaza cu mare acuratete prezenta trombilor in ne care nu mai pot fi comprimate cu sonda. Deasemenea se evidentiaza peretele nos cu ecou anormal si lumen recanalizat.
Fotopletismografia a fost dezvoltata in anii \'30 de Hertzmann si Molitor iar din anii \'80 de Blazek si Wienert. Principiul metodei consta in emisia unui fascicul de infrarosii spre tegumente care este partial absorbit si partial reflectat. La o anumita lungime de unda (940 nm) tegumentele absorb foarte putin, iar vasele cu sange mult. Exercitarea unei presiuni asupra sistemului nos este urmata de golirea nelor si de reducerea absorbitiei luminii, rezultand cresterea reflexiei si a intensitatii semnalului fotopletismografic. Rezultate metodei depind de temperatura camerei si de pozitie.
Pletismografia cu aer: se utilizeaza un manson calibrat plin cu aer care inconjoara membrul respectiv si se inregistreaza variatiile de volum ale membrului, care ne indica situatia circulatiei inclusiv a celei noase. Se calculeaza timpul de umplere noasa, volumul ejectat, volumul rezidual etc.
Pletismografia "strain gauge\"
Reografia: rezistenta electrica
Capilaroscopia
Metode izotopice: flebografia scintigrafica permite evidentierea nelor; este posibila si fixarea izotopilor pe trombi si reperarea acestora, diferentierea trombului nou de un tromb chi.
Flebomanometria: metoda minim invaziva in sensul ca se punctioneaza o na de pe fata dorsala a piciorului si acul se ataseaza la tubul unui dispozitiv de masurat si inregistrat valorile presiunii noase in repaus si la exercitiu. Se pot inregistra concomitent presiunile noase la brat si picior; din ea lor rezulta daca exista obstructie sau reflux. Presiunea noasa ambulatorie este considerata astazi ca un parametru de baza in explorarea bolii varicoase.
Flebografia (Sicard si Forestier, 1922) - Metoda de referinta si standardul de atie ("9°ld standard\") - este o metoda invaziva. Necesita punctia noasa si injectarea unei substante de contrast iodate pentru a obtine cu ajutorul razelor Roentgen fotografia nelor in care patrunde aceasta. Prin expuneri susccesi la angiograf se poate urmari deplasarea substantei de contrast si se vizualizeaza progresiv nele respecti. Se descriu flebografii ascendente (injectare distala si urmarirea avansarii substantei), descendente (injectarea pro-ximala de exemplu in na femurala si urmarirea refluxului la manevra Valsalva sau la ortostatism). Vizualizarea nelor din sistemul superficial si profund prin flebografie este foarte buna, insa exista riscul socului anafilactic la injectarea substantei de contrast, iar manevra este neplacuta sau uneori dureroasa pentru pacient. Pentru directionarea substantei de contrast in sistemul nos profund se aplica un garou proximal de locul punctiei.
