Prin
varice intelegem dilatatii saculare noase permanente la nilul nelor epifasciale insotite de alterari parietale si de
tulburari de hemodinamica noasa. Boala este foarte frecnta, afecteaza 30-50% din adulti si chiar 60% la femei (16,4).
Etiopatogenie
Varicele pot fi:
. congenitale,
. primiti = primare (cauza necunoscuta dar cu prezenta unor factori favorizanti)
. secundare (de etiologie cunoscuta). Varicele congenitale - sindromul Klippel-
Trenaunay, sindrom Parks-Weber si aplazia congenitala a vallor noase.
Varicele primiti (primare, hidrostatice) Factori locali: gravitatia, topografia nelor epifasciale (deasupra fasciei si in tesutul subcutanat relativ lax) valvulate insuficient, fara sprijin muscular.
Factori generai: (4, 16, 1):
1. interni (ereditari) - obezitate, endocrini, sarcinile la femei.
2. externi (de mediu) - profesia, (ortostatismul prelungit, efortul mare), caldura, umiditatea, avitaminoze, infectii, alimentari.In conditiile cresterii presiunii hidrostatice se ajunge la dilatarea si alungirea nelor, valle devin atrofiate si ineficiente, desi exista si o afectare initiala a vallor cu alungirea si
insuficienta inchiderii lor.
Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:
. teoria hidrostatica (pozitia umana bipeda determina o presiune noasa de repaus cu valori mari la nilul membrelor inferioare);
. teoria deficientei biochimice constitutionale a peretilor nosi care altereaza proprietatile fizice ale fibrelor de colagen si elastina de la nilul nelor; aceasta explica frecnta asocierii varicelor cu boala hemoroidala, hernii, picior plat;
. anomalii enzimatice;
. teoria perturbarii productiei endoteliale de pro-stanoizi si endotelina;
. teoria disfunctiei muschiului neted nos;
. teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie. Varicele secundare:
a) posttrombotic (obstacole pe nele principale din
tromboflebita profunda si in sechele); sunt cele mai frecnte
b) compresiune pe trunchiuri principale (tumori .adenopatii, scleroze tisulare dupa radioterapie, ci-catrici vicioase)
c) traumatisme externe ale nelor: (lovitura la coapsa, la fotbal) si interne (caterism nos cu distrugerea vallor)
d) fistule arterionoase
Morfopatologie
Venele dilatate alungite devin sinuase formand pachete varicoase; dilatarea nu este omogena (zone foarte dilatate, altele nu), valle atrofiate si perete cu placi de endoflebita getanta. Microscopic - flebo-scleroza parietala. Displazia tesutului conjunctiv al peretelui nos este caracterizata prin aranjamentul neregulat al fibrelor si transformarea miocitelor con-tractile in miocite meolice, inducand alterarea secretiei unor enzime (20).
In jurul,nelor sunt leziuni de scleroza ale tesutului celular subcutanat inconjurator, ale limfaticelor tegumentelor.
Fiziopatologie
Fiziopatologie: insuficienta noasa superficiala, profunda, mixta
Hemodinamica noasa este modificata in boala varicoasa. Staza sangelui in ortostatism este urmata de deschiderea si ineficienta vallor cu refluxul singelui de sus in jos la nilul croselor, respectiv din sistemul nos profund spre cel superficial. Insuficienta valvulara ostiala la nilul confluentului femuro-safenian sau popliteo-safenian permite reintoarcerea singelui din sistemul nos profund in cel superficial, singe care supraincarca si mai mult sistemul nos profund si favorizeaza dilatarea si dezvoltarea in continuare a varicelor prin cercul vicios, care incarca tot mai mult sistemul nos profund. Astfel insuficienta noasa ostiala se repercuta pe sistemul nos superficial si insuficienta noasa superficiala supraincarca sistemul nos profund ajungandu-se la insuficienta noasa mixta (superficiala +profunda) cu o crestere permanenta a presiunii noase (flebohipertonia). Exista si o insuficienta valvulara primitiva determinata de val alungite congenital si ineficiente.
Tabloul clinic
Etapele evolutiei bolii varicoase
. Perioada prevaricoasa-semne subiecti: greutate,
tensiune in gambe la mers sau ortostatism prelungit acuzand chiar parestezii si jena dureroasa, uneori edem juxtamaleolar sau gambier mai accentuat speral si care cedeaza la repaus, mai ales la ridicarea membrelor inferioare deasupra nilului orizontal ("pozitia americana de repaus\").
. Perioada varicelor constituite - subiectiv aceleasi acuze ca si anterior dar mai accentuate si in plus semnele clasice obiecti. Examenul clinic in ortostatism ativ la ambele membre inferioare evidentiaza cordoane neregulate dilatate ce proemina sub tegumente, uneori ne cudate dispuse in pachete.
. Perioada complicatiilor bolii.
Tipurile de varice
1. Teleangiectaziile (nule intradermice dilatate cu diametrul pana la aproximativ 1 mm).Se pot observa adesea ca nectazii "in coada de matura\" ("Besenreisenvarizen\"), mai ales la femei pe coapse.
2. Vene reticulare: ne subdermice dilatate pana la 4 mm si care nu sunt palpabile.In ultima clasificare - CEAP, 1994 - la etapa clinica nele reticulare si teleangiectaziile sunt separate de nele varicoase deoarece nu duc la ulceratii
3. varice ale colateralelor nelor safene.
4. Varice tronculare adica ale celor 2 colectoare noase principale: nele safene interne si externe.
5. Varice in teritoriul unor ne perforante insuficiente sunt: Cockett, Dodd, Boyd, May, Kuster, Hach.
Clasificarea Hach a insuficientei nei safene mari
. gradul I - deschiderea vali ostiale a nei safene magna cu dilatarea portiunii initiale a sa-fenei;
. gradul II - dilatarea retrograda a safenei la coapsa cu insuficienta valvulara si dilatare ane-vrismala pana deasupra genunchiului;
. gradul III - dilatarea pana la gamba (sub genunchi);
. gradul IV - reflux si dilatare pana distal de maleola cu varice de grosimea unui deget.
Vena Giacomini face legatura intre na safena magna si na safena parva (in "esarfa\" oblic pe coapsa).
La inspectie se mai pot evidentia: - modificari trofice cutanate (pigmentari, zone de dermoepider-mita, zone de atrofie albe)
ulcere de gamba, edeme. La palpare compresiunea evidentiaza golirea nelor. Se percepe puls arterial pentru diagnosticul diferential cu arteritele. Prin percutie se deceleaza traiectele noase ascunse in grasime la obezi. Ascultatia poate pune in evidenta un suflu la ridicarea in ortostatism la bolnavul cu reflux.
Sistemul CEAP de clasificare a bolii varicoase a membrelor inferioare (21)In 1994 la Maui (Hawai) un grup international de consens a elaborat o noua clasificare si gradare a bolii noase a membrelor inferioare. Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de criterii de clasificare, un scor al disfunctiei noase si o metodologie de procedee diagnostice. Criteriile de clasificare sunt:
C = clinica;
E = etiologia;
A = anatomia;
P = disfunctia fiziopatologica.
Clasificarea Clinica:
. Clasa 0 - fara semne vizibile sau palpabile de boala noasa;
. Clasa 1 - teleangiectazii sau ne reticulare;
. Clasa 2 - ne varicoase;
. Clasa 3 - edem;
. Clasa 4 - modificari cutanate datorate bolii noase (pigmentare, eczeme noase, lipodermo-scleroza);
. Clasa 5 - modificari cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceratie vindecata;
. Clasa 6 - modificari cutanate ca cele definite mai sus cu ulceratie activa.
Teleangiectaziile sunt definite ca nule intra-dermice dilatate cu diametrul pana la 1 mm. Venele reticulare sunt ne subdermice nepalpabile cu diametrul pana la 4 mm. Venele varicoase sunt ne subcutanate dilatate care sunt palpabile si au diametrul de obicei peste 4 mm. Doar nele varicoase pot duce la ulcere noase.
Clasificarea etiologica:
. Congenital (EC).
. Primar (EP) - cu cauza nedeterminata.
. Secundar (ES) - cu cauze cunoscute. Clasificarea anatomica:
. Vene superficiale (AS)
1. Teleangiectazii / ne reticulare.
2. Vena safena mare deasupra genunchiului.
3. Vena safena mare sub genunchi.
4. Vena safena mica.
5. Nonsafeniene.
. Vene profunde (AD)
6. Vena cava inferioara.
7. Vena iliaca comuna.
8. Vena iliaca interna.
9. Vena iliaca externa.
10. Pelvico-gonadale, nele ligamentului larg, altele.
11. Femurala comuna.
12. Femurala profunda.
13. Femurala superficiala.
14. Poplitee.
15. Tibiala antero-laterala, tibiala posterioara, tibiala posterioara.
16. Musculara - gastrocnemiana, soleara, altele
. Vene perforante (AP)
17. Coapsa.
18. Gamba. Clasificarea fiziopatologica:
. Reflux (PR).
. Obstructie (Po).
. Obstructie si reflux (Pro).
Tratamentul poate modifica semnele si simpto-mele clinice si atunci afectiunea trebuie reclasifi-cata. La clasificarea fiziopatologica se poate arata tipul exact de leziune pe fiecare din nele din elul anatomic.
Scorul disfunctiei noase cronice ofera o baza numerica pentru o atie exacta a pacientilor cu afectiuni noase ale membrelor inferioare. Acest scor se bazeaza pe 3 criterii individuale:
1. anatomic, suma segmentelor anatomice implicate considerate fiecare 1 punct;
2. clinic;
3. scor de incapacitate. Scorul clinic:
. durere:
. 0 - absenta; 1 - moderata, nu necesita analgezice; 2 - sera, necesita analgezice
. edem:
. 0 - absent; 1 - usor/ moderat; 2 - ser
. claudicatie noasa:
. 0 - absent; 1 - usor/ moderat; 2 - sera
. pigmentatie:
. 0 - absenta; 1 - localizata; 2 - extinsa
. lipodermatoscleroza
. 0 - absenta; 1 - localizata; 2 - extinsa
. marimea ulcerului:
. 0 - absent, 1 - < 2 cm diam, 2 > 2 cm diam.
. durata ulcerului
. 0 - absent, 1 - < 3 luni, 2 > 3 luni
. recurenta ulcerului
. 0 - absent, 1 - o data, 2 mai mult de o data
. numarul ulcerelor
. 0 - absent, 1 - unic, 2 - multiple Scorul de incapacitate:
. 0 - asimptomatic;
. 1 - simptomatic, poate functiona fara dispoziti;
. 2 - poate munci numai 8 ore pe zi, numai cu dispoziti;
. 3 - incapabil de munca, chiar cu dispoziti suporti.
