Afectiunea mai este numita tromboflebita, fle-bita, tromboza, dar denumirea de boala tromboem-bolica corespunde mai precis leziunilor anatomo-patologice si include complicatia majora care confera gravitatea bolii.
Definitie: este un proces de coagulare a sangelui in axul nos profund la care se adauga o reactie inflamatorie flebitica.
Etiopatogenia
Factori favorizanti:
. exogeni (meteorologici; stres;
alimentatie cu exces de lipide; medicamente cum sunt: anticonceptionale, vitamina K, diuretice; mecanici: traumatismele);
. endogeni (varsta peste 60-70 de ani, sex feminin mai frecnt, ereditatea);
Factorii determinanti alcatuiesc triada Virchow:
. Leziunea parietala noasa prin traumatisme externe, cateterizari, operatii, in
anemie si compresiuni.
. Staza noasa prin repaus prelungit la pat dupa traumatisme sau operatii contribuie la: scaderea activitatii de pompa a muschilor gambieri, meteorismul, hipovolemia,
insuficienta respiratorie, obezitatea, deficienta pompei cardiace in bolile de inima,
tulburari de ritm.
. Hipercoagulabilitatea: modificarile coagularii in soc traumatic, poliglobulii, deshidratari, meteorism abdominal prelungit, postpartum, in neoplazii (prin antitrombina 3, proteina S sau deficienta proteinei C), sindrom nefrotic.
Tromboza localizata: apare in chirurgie la locul ligaturilor nelor sau in inflamatii si nu are importanta clinica deosebita. Tromboza extinsa care se dezvolta in nele mari are insa o importanta clinica deosebita. Sediile obisnuite de debut sunt nele gambiere si nele pelvine.
Etapele organizarii trombului sunt:
I. tromb alb
II. tromb rosu (tromb mixt)
III. retractia cheagului
IV. organizarea cheagului
Riscul de embolie este mare in stadiile 1-3, care corespund la 2-l2 zile postoperator si mai ales la 8-l2 zile (faza a lll-a de retractie) cand riscul desprinderii trombului de pe perete este maxim.
Agregatul nos apare frecnt intr-un
sinus al vali noase din nele musculare ale gambei sau nele pelvine. Se extinde trombul pana ocupa lumenul apoi creste in salturi, cu intervale de oprire variabile in functie de coloana de sange imobilizata de staza indusa de tromb pina la prima bifurcatie. Ajungand la bifurcatie trombul creste in volum prin aplicarea de hematii, trombocite, fibrina si astupa orificiul nei colaterale astfel aparand staza intr-un nou teritoriu. Consecinta este coagularea sangelui stagnant si proarea in salturi a trombozei. De la nele secundare procesul trombotic se extinde la nele principale si apoi se proa proximal: spre nele gambiere, apoi nele poplitee, nele femurale, nele iliace, na cava. In
trombozele localizate pe ne secundare simptomatologia clinica este minora si evolutia favorabila cu renirea la normal. in trombozele mai extinse se blocheaza curentul nos si rezulta o crestere a presiunii -noase distal de obstacol. Consecinta este
edemul extremitatii care este proportional cu importanta blocajului nos si poate ajunge la edemul masiv in obstructiile extinse proximal la nele iliace sau na cava inferioara.
Clinic
Semne generale: temperatura creste treptat la 38°C (semn Michaelis) si nu scade la antibiotice si apare fara o cauza evidenta in lipsa infectiilor;
pulsul "catarator\" Mahler.
Semne functionale: neliniste, agitatie; dureri spontane sub forma de
tensiune sau crampe la nilul gambelor.
Examen obiectiv:
. tegumentele sunt lucitoare, sub tensiune, discret cianotice, mai calde decat la membrul contrala-teral; gamba este grea la balotaj. Daca apare im-pastarea profunda aceasta reprezinta semnele de edem sub si epifascial. Edemul este dur, si nu pastreaza godeul fiind asociat cu dureri si impotenta functionala. Diametrul crescut initial decelabil doar prin masuratori apoi vizibil - evident. Masurarea se va face repetat exact la acelasi nil al membrului; o diferenta de diametru mai mare de 2 cm este sugestiva pentru tromboflebita;
. na pretibiala dilatata - semn Pratt, numite si \"ne santinela\";
. semnul Payr:
durere la compresia musculaturii tare mediale. Important pentru diagnosticul diferential cu afectiunile reumatismale articulare;
. semnul Bisgaard: durere la compresia culisei. Pentru gamba:
. semnul Tschmarke: durere la compresia gambei;
. semnul Ducuing: durere la scuturarea muschilor gambei;
. semnul Homans: durere aparuta la nilul gambei prin efectuarea pasiva a flexiei dorsale a piciorului;
. semnul Lowenberg: durere in gamba la compresiune cu manseta tensiometrului la presiuni mai mari de 100 mmHg;
. balotarea - gamba afectata cu edem si tromboflebita este plina, grea si cu diminuarea balotarii: pacient in decubit dorsal cu genunchii flectati la 90° si examinam ativ ambele gambe.
Alte semne:
. semnul Rielander: durere in regiunea inghinala;
. semnul Loul: durere la tuse la nilul membrului inferior;
. durere pe canalul muschilor aductori;
. semnul Meyer: durere medial de tibie la aproximativ o palma distal de articulatia genunchiului.
Formele clinice
Dupa localizare.
.
tromboza localizata gambiera: sinusurile muschilor soleari sunt interesate in primul rand, dar pot fi prinse si nele tibiale posterioara si peroniera -se manifesta prin impastarea gambei dar fara edem prea mare;
. tromboza popliteo - femurala: se traduce prin edem pana la nilul genunchiului;
. tromboza ilio-femurala: apare un edem alb al gambei si coapsei numit flegmatia alba dolens;
. tromboza ilio-femurala foarte extinsa: obstru-eaza toate nele de drenaj, si este numita flegmatia coerulea dolens (albastra, dureroasa): edemul voluminos al gambei coapsei se asociaza cu ischemie arteriala prin spasm arterial, puls arterial femural redus, tegumente reci si albastre, ischemie musculara, stare de soc;
. trogiboza extinsa la nele hipogastrice se manifesta prin:
- dureri in etajul abdominal inferior, dureri lombare, rectale, disurie, retentia de urina;
- dureri la compresia hipogastrului;
- dureri la mobilizarea uterului sau pararhetrelor la tuseul vaginal;
- accentuarea desenului nos superficial deasupra arcadei.
. tromboza nei ca inferioare: se traduce prin edeme bilaterale ale membrelor inferioare, aparitia circulatiei colaterale de tip cavo-cav, scaderea tensiunii arteriale, soc. Poate apare prin extinderea de la periferie (initial tromboza a nelor unui singur membru);
. tromboza bilaterala: apare de obicei o tromboza evidenta simptomatologie la un singur membru, dar aceasta exista si la celalalt si se poate evidentia paraclinic sau se extinde progresiv in "bascula\" de la membrul afectat intial.
Forme clinice topografice - tromboflebita intereseaza:
. membrul inferior: formele frecnte;
. membrul superior;
. tromboflebita migratorie: Trousseau la neopla-zici, in boala Burger, in infectii de focar, in ricket-siioze;
. tromboflebita unor ne viscerale: na porta, na splenica, nele pelvine.
Forme clinice in functie de sistemul nos prins: superficiale si profunde
Forme clinice evoluti: supraacute, acute, sub-acute, latente, recidivate.
Explorari paraclinice
Doppler, Duplexdoppler, echodoppler
. pletismografie;
. flebografie;
. fibrinogen marcat cu iod radioactiv, scintigrafia pulmonara.
Evolutie
Debutul, perioada de stare, perioada de remi-siune, convalescenta (edemul dispare in clinosta-tism complet dar reapare in ortostatism), silizare (dispare simptomatologia), sechele (sindrom post-trombotic) cu posibile complicatii pe parcurs.
Complicatii
. embolia pulmonara;
. gangrena noasa;
. sindromul posttrombotic (postflebitic);
. insuficienta noasa cronica: ulcere de gamba, celulite, edeme.
