I. Tumorile benigne (mezenchimale)
. . Fibroamele sunt
tumori de consistenta ferma, unice sau multiple, localizate sau extinse, in ultima alternativa imprecis delimitate. O forma clinica speciala a acestora se regaseste in sindromul Gardner cand fibroame (uneori gigante mezenterice) sunt asociate cu polipoza digestiva si cu osteoame (59). Sunt citate mai ales formele de fibroame mixte ca de exemplu fibrolipom, fibromiom, fibrocondrom, fibromixom. Extirparea lor este uneori posibila, dar de cele mai multe ori este numai partiala, de aici derivand caracterul recidivant al acestor tumori. Se pot extinde spre retroperitoneu daca punctul lor de plecare este radacina mezenterului. in aceste cazuri rapoartele vasculare devin extrem de periculoase (pediculul mezenteric superior, aorta si ramuri, cava inferioara si lombare etc.) extirpabilitatea reala a tumorii devenind imposibila.
. Lipoamele desi tumori benigne pot deveni cu "evolutie maligna\" prin dimensiunile gigante pe care le pot atinge uneori (10-30 kg) devenind compre-sive si paralel cu dezvoltarea lor tot mai dificil si riscant de extirpat (9).
. Mixomul este o
tumora cu mare potential de refacere dupa extirpare, uneori recidivele consti-tuindu-se numai in intervale de cateva saptamani. Formele mixte sunt fibromixomul si lipomixomul. Pot degenera malign.
. Osteomul, leiomiomul, angioamele (capilar, cavernos), hemangiopericitomul, hemangioendote-liomul, chemodectomul sau hamartomul (cu structuri diverse) sunt tumori rare care se extirpa chirurgical si al caror diagnostic este apanajul examenului nistologic.
. Tumorile melanice (melanoamele benigne) si cu structuri neurogene (neurinoame, neurofibroame in contextul bolii von Recklinghausen, schwanoa-me) au un mare potential de malignizare fiind considerate tumori de granita intre cele benigne si maligne. Schwannoamele mezenterice benigne pot ajunge uneori la dimensiuni foarte mari diagnosticul diferential cu tumorile retroperitoneale devenind dificil. CT eventual urmata de rezonanta magnetica nucleara ar putea fi uneori utile (27, 56).
. Tumora carcinoida a radacinii mezenterului este de regula diagnosticata histologic. Recent cercetari efectuate cu CT-scanul au pus in evidenta o triada care are valoare diagnostica preoperatorie: tumora mezenterica calcifiata, striuri dispuse radiar in masa tumorii de la centru spre periferie si ingro-
sarea peretelui enteral din imediata vecinatate a tumorii (60).
. Anevrismele trombozate ale arterei mezenterice superioare, desi nu se includ intre tumorile pe care le discutam, merita a fi mentionate pentru lipsa lor de pulsatilitate, ceea ce produce confuzii periculoase diagnostice cu restul tumorilor radacinii mezenterului.
Clinica tumorilor benigne solide este asemanatoare cu cea a tumorilor chistice. Descoperite intamplator cu ocazia unei laparotomii in perioada asimptomatica, se caracterizeaza prin aceleasi manifestari din momentul in care devin palpabile ca si ale tumorilor chistice.
Diagnosticul clinic deci nespecific poate fi completat prin explorarile paraclinice dar este rar concludent silit. Tomografia computerizata secondata si completata de rezonanta nucleara magnetica sunt creditate in prezent cu posibilitatea unui diagnostic diferential intre tumorile localizate in radacina mezenterului si cele primitiretroperitoneale (61). Laparotomia sau laparoscopia investi-gationala pot fi uneori de folos.
Complicatiile consecutive acestor tumori sunt:
- sindroamele subocluzive sau ocluzive prin aderente sau volvulus; sunt citate volvulusuri ale
intestinului subtire secundare unui lipom al mezenterului (62, 63);
-
hemoragii digestive prin
ulceratii ale mucoasei intestinale sau prin compresiuni vasculare si staza sangvina loco-regionala;
- asocierea sindromului ocluzicu cel hemoragie;
- necroze intratumorale, cu sau fara hemoragii, necroze care se exprima prin dureri vii si febra;
- compresiuni intestinale, pe marile vase (vena cava inferioara),
tulburari de absorbtie intestinala atunci cand ating dimensiuni mari; ascita cu patogenii diverse;
- torsiuni ale unor tumori cu dezvoltare exclusiva pe marele epiploon (daca nu s-au produs aderente care sa fixeze tumora) cu expresie clinica de
abdomen acut.
Tratamentul tumorilor benigne solide este exclusichirurgical si consta in exereze mai mult sau mai putin complete ale tumorii. in cazul celor epiploice omentectomia simultana totala sau partiala este obligatorie. Uneori operatiile devin complexe prin necesitatea extirparii concomitente a unor portiunii din organele de contact, mai ales in cazurile in care exista implicatii tumoro-vasculare. Exista si alternativa inoperabilitatii din cauza volumului si a invadarii totale de catre tumora a mezenterului si chiar a spatiului retroperitoneal mai ales in cazul fibroamelor sau lipoamelor (9). Recidivele multirepetitive si tot mai frecvente care determina in cele din urma inoperabilitatea, sunt posibile in cazul fibroamelor si mai ales in cazul sindromului Gardner (59). Tardipostoperator, consecutiextirparii unor tumori voluminoase mezenterice se citeaza complicatii de tipul chilotoraxului si ascitei chiloase cu caracter recidivant. O modalitate terapeutica eficienta in situatia acestor din urma bolnavi poate fi
nutritia totala parenterala (cu excluderea acizilor grasi cu lanturi lungi sau scurte) in urma careia scurgerea chiloasa poate fi stopata complet. S-ar evita astfel sunturile peritoneo-ve-noase Le Veen cu rezultate inconstante si nu lipsite de complicatii (64).
II. Tumorile solide maligne primitive
Sunt mai frecvente decat cele benigne fiind fie mezotelioame maligne, fie mezenchimale. urate in elul II, preluand opinia lui Falala se pot clasifica in: a) sarcoame cu originea in tesutul conjuncticomun (fibrosarcoamele) sau mixte musculo-con-junctive (leiomiosarcomul) (63, 65, 66); b) cu originea in anumite componente ale tesutului conjuncti(lipo-, mixo-, angio, osteosarcoame); c) cu originea in tesutul nervos (neurosarcom, schwanom malign); d) sau in fine cu originea in tesutul limfopoietic (limforeticulosarcom) (66). Dintre ele o semnificatie si o incidenta clinico-operatorie mai mare o au (fibro)sarcoamele si limfosarcoamele. Diagnosticul de certitudine este aproape exclusihistopatologic. Activitatea mitotica a acestor tumori nu are o corelatie cu comportamentul biologic al acestora (7, 63).
Clinic parcurg in general doua perioade evolutive: asimptomatica si clinic manifesta. in perioada asimptomatica aceste tumori pot fi descoperite incidental cu ocazia unei laparotomii pentru o alta indicatie. Perioada simptomatica se caracterizeaza printr-un debut cu tulburari de tranzit (diaree), pierdere rapida ponderala, astenie,
anemie si VSH crescuta. Crizele de subocluzie sau ocluzie se instaleaza si se succed din ce in ce mai frecvent, initial fara o cauza aparenta. Hemoragii digestive prin invadarea intestinului se pot supraadauga, de asemenea cu incidenta crescuta. Hemoragiile intra-tumorale modifica brutal volumul tumorii ceea ce genereaza dureri cu debut brusc si intense. Hemoragiile prin efractia unui (unor) vas(e) peritumoral(e) determina hemoperitoneul cu tot cortegiul de complicatii. Chiar in absenta complicatiilor specifice (torsiunea necrozanta, ocluzia, hemoragia) evolutia
tumorii este rapida spre dimensiuni mari, casexie si exitus.
Diagnosticul este dificil confuzii fiind posibile cu tumorile retroperitoneale, tumori pelvine, ciroze hepatice sau sindrome ascitice de cauze diferite. Pentru ultima alternativa exista in prezent posibilitatile laparoscopiei +/- prelevari ale unor esantioane de lichid (examen citologic) sau a unor fragmente tisulare pentru examen histopatologic. Chiar laparotomia exploratorie nu faciliteaza uneori diagnosticul, fiind dificila diferentierea intre tumorile mezenterice si cele retroperitoneale (66).
Tratamentul este chirurgical avand ca variante (exereza tumorii cu rezectii mezentero-enterale diverse sau omentectomii). Aprecierea rezecabilitatii tumorilor solide maligne (ca de altfel si a celor benigne) depinde de raporturile tumorii cu pediculul vascular mezenteric superior, in speta de posibila invazie a vaselor respective. Aceeasi rezecabilitate pare mai putin influentata de multiplicitatea tumorilor (68). Din pacate exereza chiar completa a tumorilor este relatirapid urmata de refacerea lor (61, 63, 66, 67). Uneori extinderea tumorii limiteaza interventia chirurgicala la o derivatie digestiva sau la o derivatie externa (colostoma, ileostoma) in cazurile complicate cu subocluzii/ocluzii. Laparotomia se poate limita si la o simpla explorare in scop diagnostic sau pentru prelevari bioptice. Mai exista si alternativa unor rezectii paliative reductionale, tip "debulking surgery\", care permit o ameliorare temporara a conditiei generale a bolnavului precum si o favorizare a terapiei adjuvante ulterioare timpului chirurgical. intodeauna, mai ales in cazul tumorilor mezenterice, trebuie evocata opinia lui Hepp conform careia "independent de natura sa, cu o tumoare situata langa marginea mezenterica facem ce voim, pe cand cu una aproape de radacina me-zenterului facem ce putem\" (citat de 7).
Postoperator roentgen- sau cobaltoterapia si chimioterapia sunt indicate fiind urmate uneori de rezultate bune relatiindepartate, mai ales in tumorile cu substrat limfatic (limfosarcoame).
