Modalitatile terapeutice ale tumorilor cale includ tratamentul chirurgical, tratamentul topic, insti-lational, radioterapia si chimioterapia sistemica.
Tratamentul chirurgical
Constituie modalitatea terapeutica a tumorilor cale, adaptat stadiului, grading-ului, numarului, marimii tumorilor, potentialului evolutiv recidint si infiltrativ etc, adaptat deci unei intregi serii de parametri obiectivi. Aprecierea corecta a acestora, corelatia lor si raportarea la fiecare pacient, impun deci individualizarea modalitatilor terapeutice. Tratamentul chirurgical cuprinde:
1) Electrorezectia transuretrala sau porizarea laser. Electrorezectia transuretrala (TURV) reprezinta modalitatea initiala si, foarte adesea principala, de tratament a tuturor tumorilor cale. Aceasta permite o eluare corecta a stadiului si grading-ului tumoral, precum si aprecierea necesitatii tratamentului adjunt. Pacientii cu
tumori unice, cu grad mic de anaplazie (G I), de dimensiuni reduse si superficiale (Ta-T-i) pot fi tratati numai prin elec-trorezectie endoscopica, neurmata de tratament adjunt. Aceleasi categorii de tumori, dar cu G II sau G III, vor fi urmate de terapie instilationala endo-cala, adjunta, pentru prevenirea sau reducerea frecventei recidivelor tumorale.
Tratamentul pacientilor cu tumori in stadiul pTi, ramane controversat. Pentru pacientii cu tumori pTiGIII, cistectomia radicala s-a impus ca tratament
de electie. Alti autori indica cistectomia radicala pentru pacientii cu tumori p^GIII numai dupa aplicarea terapiei endocale instilationale (cu cito-statice sau BCG), in urma careia aceste tumori recidiveaza. Electrorezectia endoscopica se efectueaza pana in tesut sanatos, in profunzime si largime, probata prin biopsii ale patului si marginilor zonei rezecate. Prelerea de biopsii de camp uro-telial cal, aleatorii, este optionala, pentru motivele prezentate in inile anterioare. Vaporizarea cu laser a tumorilor cale a fost utilizata pentru tratarea unui numar limitat de pacienti. Antajele metodei constau in reducerea posibilitatilor de diseminare a celulelor tumorale endocal, ativ cu electrorezectia endoscopica, efectuarea procedurii terapeutice sub analgosedare si procentaje mai reduse de recidive loco-regionale. Dezantajul major rezida din imposibilitatea recoltarii de tesut tumoral pentru examen histologic, daca nu s-a prelet in prealabil material tisular printr-o
biopsie special destinata acestui scop.
2) Cistectomia partiala. Este indicata pentru pacientii cu tumori cale unice, infiltrative (T1-T3a-T3b), dar cu No, Mo, situate pe peretele posterior, peretii laterali sau calota cala, incat localizarea acestora sa permita excizia peretelui cal pe o distanta de circa 3 cm in jurul bazei de imtare, in tesut sanatos, probat prin biopsii marginale. Prezenta carcinomului in situ, la distanta de tumorile macroscopice, diagnosticata prin biopsii prealabile, reprezinta contraindicatie absoluta pentru cistectomia partiala. Indicatiile cistectomiei partiale, pentru pacientii cu tumori cale, sunt relativ rare. Imtarea celulelor tumorale pe transele de re-zectie sau in peretele abdominal, produsa in timpul cistectomiei partiale, poate fi redusa prin utilizarea unei
cure scurte de radioterapie (1000-l600 cGy) sau chimioterapie endocala instilationala preo-peratorie. Desi procentajul supravietuirilor pacientilor cu tumori cale tratati prin cistectomie partiala este similar cu cel al pacientilor tratati prin cistectomie radicala, posibilitatea recidivelor loco-regionale, pentru primul grup, reprezinta aproape regula.
3) Cistectomia radicala. Referindu-se la tumorile cale, Scott afirma ca acestea reprezinta o boala formidabila, care trebuie tratata prin mijloace formidabile. Unul dintre aceste mijloace formidabile este cistectomia radicala. Cistectomia radicala presupune extirparea organelor pelvisului anterior, astfel:
a) La barbati: ca urinara, prostata, culele seminale, tesutul celulo-grasos pelvian, perito-nectomie larga si limfadenectomie regionala (grupele limfoganglionare pelviene - axele ilio-obturatorii -de sub bifurcatia arterei iliace primitive, bilateral);
b) La femei: ca urinara, uterul, anexele, 1/3 superioara a ginului, uretra, tesutul celulo-grasos pelvian, peritonectomie larga si limfadenectomie pelviana (anexele ili-obturatorii, bilateral).
De mentionat ca, pentru barbati, leziunile neo-plazice uretrale macroscopice, indand
prostata si chiar carcinomul in situ uretral, reprezinta indicatii pentru uretrectomia totala, asociata cistectomiei radicale, pentru excluderea posibilitatii recidivelor tumorale pe conductul uretral.
Disectia limfo-ganglionara ilio-obturatorie bilaterala reuseste sa evidentieze adenopatie neopla-zica, probata histologic, la circa 20-35% din cazuri. Incidenta ridicata a adenopatiilor neoplazice demonstreaza imposibilitatea identificarii ganglionilor regionali de dimensiuni mici, interesati de leziunea cala primiti, chiar in conditiile eluarii pre-operatorii prin metode imagistice moderne: tomografie computerizata sau rezonanta magnetica nucleara. Pacientii cu adenopatie regionala neopla-zica au un prognostic nefavorabil, mai mult de 50% dintre acestia decedand in mai putin de 2 ani de la cistectomie, prin metastaze neoplazice la distanta, desi limfadenectomia regionala a fost corect efectuata. Mentionam, in acelasi timp, ca intre 10 si 33% dintre pacientii cu adenopatii regionale prezente, dar cu limfadenectomie corect efectuata concomitent cistectomiei, nu dezvolta in evolutia ulterioara recidive, fiind practic vindecati. Alt grup de pacienti cu cistectomii radicale si adenopatii pozitive, beneficiaza de chimioterapie adjunta. Cistectomia radicala se poate efectua dupa tratamente, denumite neoadjunte, printre care radioterapia si chimioterapia au fost utilizate pe loturi mari de pacienti. Astfel, iradierea externa a cii
urinare si a ariilor ganglionare regionale, in doze cuprinse intre 2000-4000 cGy, s-a dovedit utila in special pentru tumorile infiltrative, in special T3b, la care rapoartele initiale afirmau ca s-a reusit reducerea masei tumorale si a gradului de infiltratie (down-staging tumoral). Cu toate acestea, studiile ulterioare nu au reusit sa reconfirme loarea terapeutica a iradierii preoperatorii, incat s-a renuntat la includerea sistematica, ca tratament neoadju-nt, a radioterapiei.
