Incidenta
Carcinoamele uroteliale inalte (dezvoltate din mucoasa caliceala, bazinetala si ureterala) sunt relativ rare. Tumorile pielocaliceale reprezinta intre 5 si 10% din totalitatea tumorilor
renale si aproximativ 5% din totalitatea tumorilor dezvoltate din epiteliul urotelial al intregului tract urinar. Tumorile uroteliale sunt si mai rare, reprezentand circa 25% din numarul tumorilor caliceale. Raportul incidentei tumorilor uroteliale cale/bazinetale/ureterale este de circa 51/3/1.
Tumorile uroteliale inalte sunt considerate tumorile deceniului al 7-lea (pentru carcinoamele paren-chimatoase, incidenta maxima se gaseste in deceniul al 6-lea), varsta medie la care sunt diagnosticate fiind de 65 de ani, iar raportul barbati/femei este de 3 / 1.
Incidenta tumorilor uroteliale inalte este in crestere continua, dar nu se poate aprecia cu certitudine daca este o crestere reala a incidentei, sau aceasta este rezultatul unui diagnostic mai precoce, prin metode de screening general, cu utilizare tot mai larga.
Tumorile uroteliale inalte pot fi intalnite ca leziuni unice si unilaterale, dar foarte adesea apar in cadrul unei neoplazii uroteliale difuze. Astfel, se apreciaza ca pacientii cu
tumora uroteliala unilaterala, singulara, au un risc de a dezvolta ulterior
tumori uroteliale cale intr-un procentaj de 30-50, in timp ce dezvoltarea unei tumori uroteliale inalte controlaterale poate fi diagnosticata la circa 2-4% din cazuri. Prin opozitie, pacientii cu tumori uroteliale cale primiti, au un risc mult mai scazut de a dezvolta cancere uroteliale inalte: mai putin de 2%.
EtiopatogenieIn anul 1985, Rehn, a demonstrat caracterul profesional al tumorilor uroteliale, prin incidenta crescuta a acestora la lucratorii din industria de coloranti. Initial, Rehn a evidentiat numarul mare al tumorilor pielocaliceale la aceasta categorie profesionala. Mult timp s-a acreditat ideea ca tumorile pielocaliceale disemineaza in sens distal, prin ca urinara, unde acestea determina noi tumori ale mucoasei cale, similare celor pielocaliceale.
Tumorile erau considerate asadar, "fiice\" ale tumorilor pielocaliceale si ureterale. Ulterior, observatiile clinice au infirmat aceasta ipoteza. Cel mai frecnt, odiseea tumorala uroteliala este descrisa de tumorile cale, pentru ca evolutia ulterioara, rar sau chiar sporadic, sa fie consemnata aparitia de tumori caliceale pielice sau ureterale, dezvoltarea acestora nemaiputand fi explicata ca grefa celulara plecata de la ca urinara, dupa cum o fiica nu poate fi mai varstnica decat mama ei.
S-a impus astfel, treptat, teoria carcinogenezei uroteliale multicentrice, imaginata de Hanseman, conform careia in intregul tract urinar excretor acoperit cu uroteliu, de la calice si pana in
uretra posterioara, supus acelorasi agresiuni carcinoge-netice, se pot dezvolta, in etape diferite, tumori ale mucoasei care, recunoscand acelasi mecanism, au aceeasi evolutie si pot fi tratate prin aceleasi metode. A rezultat ca intregul uroteliu, indiferent ca este localizat in calice, bazinet, ureter, ca sau uretra posterioara, trebuie interpretat ca o unitate morfo-functionala, ca un singur "organ\", cu o fiziologie unica si consecutiv, cu aceleasi manifestari patologice. Ca urmare, relatia etiopatogenica initiala de tumora mama-fiica se schimba, in sensul ca dirsele tumori uroteliale sunt "surori\" de varsta diferita, recunoscand acelasi mecanism etiopatogenic.
S-a demonstrat ulterior ca aril-aminele si meta-bolitii de aril-azot au o certa actiune carcinogene-tica. Aceste amine se regasesc in substantele folosite in industria textila, a vopselurilor, a cauciucurilor, a materialelor plastice, analgetice etc. Expunerile profesionale la actiunea agentilor carcinoge-netici sunt responsabile de circa 15-35% din totalitatea tumorilor uroteliale la barbati si circa 1-6% la femei.
Cele mai frecnt intalnite, cu actiune carcino-genetica certa, sunt urmatoarele:
- 4-aminodifenil;
- benzidina;
- 2-aminoftalen;
- 4-nitro difenil;
- auramina;
- cc-naftilamina;
- p-naftilamina.
Ultimile doua substante sunt intalnite la fumatori, in
urina carora sunt secretate. Se apreciaza ca 50% din tumorile uroteliale la barbati si 30% din aceeasi categorie tumorala la femei, sunt induse de fumat. Pacientii care au fost tratati cu Citoxan (ciclofosfamida) pentru dirse afectiuni neoplazice prezinta, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta tumori uroteliale.In aceeasi categorie sunt inclusi si subiectii care utilizeaza constant ciclamati sau fenacetina. Un rol carcinogenetic urotelial crescut se acorda si eliminarii
urinare de nitrati si nitriti, care au origine endogena, dar pot fi gasiti in concentratii crescute si in apa de fantana. Statistici reunite evidentiaza ca iradierea pelvisului (pentru tumori genitale, in special), este urmata de dezvoltarea de tumori uroteliale cale la circa 3% din aceasta categorie de pacienti. Risc crescut pentru dezvoltarea de tumori uroteliale prezinta si pacientii cu infectii urinare cronice, cei infestati cu Bilharzia sau pacientii cu litiaze urinare cronice. Timpul de expunere la actiunea compusilor orto-aminofenolici cancerigeni, de origine endogena sau exogena, este
de aproximativ 2 ani, dar intervalul pana la manifestarea clinica a tumorii uroteliale se poate intinde intre 10 si 45 de ani.
Nefropatia balcanica, o pretinsa afectiune infla-matorie cronica interstitiala, care ar afecta predomi-nent populatia acestei zone geografice, nu se dodeste a fi o entitate clinica deosebita si nu exista date care sa sustina rolul acesteia in geneza tumorilor uroteliale.
Tumorile uroteliale inalte au o gravitate evolutiva deosebita; aproximativ 25% din pacienti decedeaza in primul an de la descoperirea tumorii, in timp ce doar 35% mai sunt in viata la 5 ani dupa diagnostic si tratament. Prin posibilitatile de penetratie rapida a peretelui caii urinare superioare, care este foarte subtire, tumorile uroteliale inalte evolueaza muit mai agresiv decat cele cale.
Anatomie patologica
Macroscopic, tumorile uroteliale se prezinta ca tumori papilare, cel mai adesea cu imtare parietala larga, sesile, cu franjuri scurte (. 1). Pe suprafata de sectiune pot prezenta zone ferme sau pot fi chiar solide in totalitate. Cel mai adesea sunt unice, existand totusi multicentricitatea, care cel putin pentru tumorile ureterale, ajunge la 50% din cazuri, argumentand si de aceasta data "boala de camp urotelial\" pe care am prezentat-o (. 2).
Din punct de dere microscopic, tumorile uroteliale pielocaliceale, sunt carcinoame papilarp formate din celule tranzitionale, bine diferentiate (. 3). Pentru tumorile de dimensiuni mari, se remarca zonele de carcinom nediferentiat, cu potential invaziv mai mare, ceea ce face ca penetrarea peretelui caii urinare si extensia limfoganglio-nara,
celulita neoplazica retroperitoneala sau metastazele hematogene sa reprezinte caracteristici evoluti recunoscute ale acestei varietati histolo-gice tumorale. Carcinoamele uroteliale inseamna circa 90% din totalitatea tumorilor uroteliale inalte.
A doua varianta histologica este reprezentata de carcinomul scuamos sau epidermoid cu agresivitate evolutiva mult crescuta, asociat adesea litiazei sau malformatiilor cailor urinare superioare ce favorizeaza staza urinara. Acestea reprezinta circa 10% din tumorile uroteliale inalte (. 4).
Mult mai rara, se pot intalni si adenocarcinoame ale pelvisului renal, forme histologice rezultand din metaplazia glandulara a uroteliului, similara structurii mucoasei colonice, secretoare de mucus.
Grading-u\\ histologic sau gradul de diferentiere celulara, apreciat prin citologie urinara, dar mai exact prin examen microscopic al specimenului chirurgical extirpat, este apreciat in trei subdiviziuni sau, dupa alti autori, in patru: Gl, Gll, GIN, GIV, ultima fiind reprezentata de tumorile cu anaplazie extrema, care nu-si mai pastreaza caracteristicile tisulare comune cu epiteliul care le genereaza.
Clasificarea tumorilor uroteliale inalte (pielocali-ceale si ureterale) se face in sistemul TNM:
T - Tumora
Ta - Tumora situata la nilul mucoasei uroteliale, fara interesarea membranei bazale.
Ti - Tumora interesand membrana bazala (li-mitanta elastica interna).
T2 - Tumora invadeaza stratul muscular al caii urinare.
T3 - Tumora invadeaza adnticea si tesutul celulo-grasos peripieloureteral (pentru tumorile bazinetale si ureterale) sau paren-chimul renal (pentru tumorile caliceale).
T4a - Tumora invadeaza structuri viscerale adiacente (sau tesutul celulo-grasos perire-nal, transparenchimatos, pentru tumorile caliceale).
T4b - Tumora invadeaza structuri parietale incinate.
N - Ganglionii limfatici regionali
0 - Absenta adenopatiilor regionale.
Ni - Interesarea neoplazica a unui singur ganglion regional, cu diametrul pana la 2 cm.
N2 - Interesarea ganglionara regionala multipla, cu dimensiuni intre 2 si 5 cm.
N3 - Metastaze in ganglionii loco-regionali, cu , diametre mai mari de 5 cm.
M - Metastaze la distanta
Mo - Nu exista metastaze la distanta.
M(+) - Metastaze la distanta prezente (in paranteza se pune denumirea prescurtata a organului sau sistemului interesat: pulmon, ficat, oase, creier, ganglioni etc).
Se impune precizarea ca aprecierea corecta a simbolurilor sistemului TNM presupune efectuarea instigatiilor minim necesare pentru studiul acestora, iar adaugarea simbolului "p\" inainte de "T\", "N\" sau "M\" semnifica certificarea prin examen his-tologic a stadierii tumorale. Concomitent cu aprecierea acestora, se precizeaza, tot prin examen histologic si grading-ul tumoral "G\".
Oarecum similara clasificarii TNM, pentru tumorile uroteliale inalte cu o raspandire destul de larga, este utilizata clasificarea Grabstald. Redam, in elul IX, corespondenta dintre cele doua clasificari.
