Carcinomul renal
Carcinomul renal reprezinta 85% din totalitatea tumorilor
renale primare si circa 3% din totalitatea neoplasmelor intalnite la adult. in anul 1990, in SUA au fost diagnosticate circa 18 000 de cazuri noi de cancer renal parenchimatos (9,4/100 000 locuitori), iar aproape 9 000 de decese au fost provocate, in acelasi an, de aceasta neoplazie.
Carcinomul renal (Renal cell carcinoma - RCC) este
tumora intalnita cu o frecventa maxima in deceniile 5 si 6 de ata, fiind de doua ori mai frecvent la barbati decat la femei. Literatura de specialitate utilizeaza o multitudine de sinonime pentru a-ceasta leziune (adenocarcinom renal, tumora Grawitz, hipernefron, carcinom alveolar etc), aceasta reflectand, in fapt multitudinea de controverse pritoare la histogeneza carcinomului renal. in anul 1960, Oberling prin studii de microscopie electronica, a demonstrat originea histologica a carcinomului renal: acesta prone din malignizarea celulelor tubului contort proximal.
Etiologie
Etiologia carcinomului renal este necunoscuta, in pofida numeroaselor ipoteze etiopatogenice care includ influente hormonale, de dieta, expuneri profesionale la diverse substante cu caracter oncoge-nic, transmisii genetice (bazate pe studii cromozo-miale) etc. Caracterul familial, cu transmitere ereditara, se regaseste la pacientii cu binecunoscutul sindrom von Hippel-Lindau (angioamele retiniene, carcinoamele renale bilaterale, hemangioblastoame cerebeloase etc.), la unii pacienti cu rinichi in potcoava, rinichi polichistic sau la cei cu boala chistica renala dobandita consecutiv insuficientelor renale cronice de alte cauze. Fumatul, ca si pentru alte tipuri de neoplasme, este considerat un factor de risc, apreciindu-se o relatie directa intre acesta si carcinomul renal la circa 30% din pacienti. in acelasi timp, incidente crescute ale carcinomului renal au fost descrise la pacientii tratati excesiv cu anal-getice continand fenacetina, la lucratorii din industria pielariei, cei expusi la cadmiu, diverse produse petroliere, azbest, la cei care ingera cantitati mari de cafea, diuretice, la obezi, la pacienti sub terapie estrogenica etc. Multitudinea de factori de risc si de ipoteze carcinogenetice demonstreaza tocmai etio-patogenia incerta a acestei neoplazii, in care, studiile cromozomiale recente par sa aduca explicatii mai apropiate de mecanismele reale ale acestei "deraieri\" celulare.
Anatomie patologica
Carcinomul renal se intalneste cu frecventa egala in cei doi rinichi, circa 43-45% egal distribuit la cei doi poli renali, iar restul de 10-l5% are o dispozitie mediorenala. Provenind din celulele tubulare proxi-male, carcinomul renal apare ca o neoformatie solida, in cortexul renal, ce tinde sa creasca, dezvol-tandu-se excentric, marind putin rinichiul sau infil-trandu-l difuz, initial fara nefromegalie, dar apoi cu nefromegalie, in special rezultata din dezvoltarea acestuia spre tesutul celulo-grasos perirenal, mani-festandu-se ca o proeminenta pe suprafata organului sau la polii acestuia (. 1). Dimensiunile acestor
tumori sunt variabile, de la cativa centimetri pana la 8-l0 cm diametru sau, uneori, si mai voluminoase, putand ocupa retroperitoneul in intregime. Pe suprafata de sectiune, tumora are un aspect galben-oranj, culoare indusa de abundenta lipidelor si colesterolului, in special in asa-numitele carcinoame cu celule clare. Alteori, tumora are un aspect de mozaic, indus de ariile de necroza, hemoragie, zone chistice, gelatinoase, altele indurate, cartilagi-noase, calcifiate sau chiar osificate etc, care alterneaza cu ariile tipice galbensofranii (. 2). Tumora apare ca fiind bine indidualizata, ca un pseudo-nodul, inconjurat de o pdeudocapsula rezultata din parenchimul renal comprimat de tumora. Nodului tumoral initial poate fi unic, dar cercetari aprofundate au demonstrat originea multicentrica a tumorilor renale intr-un procentaj de pana la 20%, sub forma de noduli tumorali diseminati pe toata suprafata de sectiune, care, prin crestere ulterioara, distrug parenchimul renal si raman separati prin septuri fibroase.
Cresterea locala a tumorii este relativ lenta, cu un timp de dublare de circa 500 de zile, dislocand dezorganizand si invadand, din aproape in aproape, catatile pielo-caliceale, capsula renala, pe care o depasesfe, interesand tesutul celulo-grasos perirenal si realizand o adevarata carapace neoplazica ce cuprinde o multitudine de vene dilatate, fixand rinichiul la structurile vecine (glanda suprarenala, ficat, duoden, pancreas, colon, diafragm, muschi psoas si patrat lombar etc). Rinichiul tumoral este nu numai marit, dar si foarte greu, datorita, vascu-larizatiei bogate, ceea ce face ca pe masura dezvoltarii tumorii, rinichiul sa cada, rezultand ptoza renala tumorala castigata. in afara de aceasta exten- sie directa, din aproape in aproape, carcinomul renal mai invadeaza venele, vasele limfatice si conductele excretorii. Extensia venoasa este caracteristica evolutiva specifica a carcinomului renal. Extensia venoasa este limitata, cel mai frecvent la
venele mari intrarenale, dar se proa si la vena renala principala in proportii variabile (cuprinse intre 9 si 54%, cu media de 15% pentru cazurile depistate ciinic si 80% pentru constatarile necroptice). Mai mult decat atat, in proportie de 10-l4% din cazuri se constata extensia cavo-cardiaca a tumorilor renale, chiar din momentul diagnosticului (. 3).
Invaziile \'venei cave inferioare sunt mai frecvente pentru tumorile renale drepte, din cauza venei respective, ce este mult mai scurta decat cea stanga. Trombusul neoplazic obstrueaza lumenul venos, partial sau rompiet, adera la endovena, iar in cazurile avansate, infiltreaza si penetreaza peretele venos. Obstructia venoasa antreneaza dezvoltarea circulatiei colaterale de supleere, ceea ce explica functionalitatea urografica a rinichiului tumo-ral cu vena trombozata. Varicocelul, in aceste si tuatii reprezinta expresia clinica a trombozei sau compresiei venelor spermatice. in unele cazuri, trom-busul neoplazic floteaza liber in lumenul venos, pe care nu-l obstrueaza, dar risca embolia pulmonara prin fragmentare, in timp ce trombusul infiltrat in peretele venei (renala, cava etc), ocluzioneaza vasul si se extinde in axul acestuia, dar nu metasta-zeaza. Extensia venoasa retrograda spre venele iliace sau prin venele renale opuse este rezultanta evolutiva a tumorilor avansate cu lungi perioade de obstructie vasculara. Extensia limfatica, relativ frecventa, apreciindu-se ca interesand 25-38% din cazuri, se manifesta prin adenopatie pediculara sau periaortocava. in afara de aceasta extensie antero-grada este posibila si extensia retrograda, in sens caudal, de-a lungul trunchiurilor limfatice periaortice si pericave, spre ganglionii micului bazin. Prin intermediul canalului toracic, diseminarile limfatice pot avea loc in mediastin, supraclacular sau in plamani. Invazia neoplazica ganglionara periaortocava agraveaza mult prognosticul si nu permite nici o supraetuire peste 5 ani.
Proarea canalara. Cu exceptia invaziei directe a calicelor si bazinetului renal, extensia de-a lungul ureterului si in ca urinara este extrem de rara. Sunt totusi cunoscute cazuri cu interesari ureterale, chiar distale, uretero-cale.
Metastazele. Aproximativ 33-35% din pacientii cu carcinom renal au metastaze in momentul prezentarii. Acestea se fac pe cale venoasa, limfatica sau mixta si apar indiferent de marimea tumorii si de stadiul ei evolutiv. Redam principalele localizari metastatice ale carcinoamelor renale, cu frecventa aproximativa a incidentelor lor (elul I).
Metastazele sunt de obicei solitare, evolueaza lent si in unele situatii pot fi extirpate chirurgical. Regresiunea spontana a acestora, dupa extirparea tumorii-mama, raportate in literatura, este putin probabila.
Histologie. Provenind din celulele epiteliale ale tubilor contorti proximali, tumorile renale solide maligne sunt carcinoame, cu urmatoarele variante histologice:
1) Carcinom cu celule clare (25%), constituite din celule mari, aerate, cu citoplasma bogata, eozi-nofila (prin bogatia in lipide, trigliceride, colesterol si glicogen) si nudei mici, excentrici, numite si celule vegetale (. 4).
2) Carcinom cu celule granulare sau intunecate (25%), in constitutia caruia intra celule cu nudei mari, citoplasma mai saraca si cu aspect "intunecat\" pe lama (prin bogatia nucleara in mitocondrii si cito-somi), (. 5).
3) Carcinosarcoamele, in care se regasesc celule cu aspect fusiform, dispuse sub aspect de teci sau folii, asemanatoare cu fibroblastii, osteoblastii, sau chiar cu osteocitele sau condrocitele (Javadpour). Ele reprezinta doar circa 2% din totalitatea carci- noamelor renale, dar au un prognostic mai grav decat precedentele (. 6).
Din punct de vedere strict histologic, carcinomul renal este o tumora mixta, formata din celule clare, granulare (intunecate) si ocazional, celule cu aspect sarcomatos. Celulele realizeaza arhitectura glandulara in forma acinoasa, tubulara, chistica sau papilara. Stroma tumorala este foarte vascularizata, uneori hialinizata, cuprinzand grupuri de celule his-tiocitare. Clasificarea histologica Mostofi, adoptata de UICC se bazeaza pe gradul de anaplazie celulara (uneori destul de greu de interpretat) si comporta urmatoarele patru grade:
GO - nu exista anaplazie celulara; tumora este adenomatoasa;
Gl - grad foarte mic de anaplazie;
Gll - grad intermediar de anaplazie;
GIN - anaplazie foarte importanta;
Combinarea datelor macroscopice cu cele microscopice descrise (Arner):
Gl - tumora delimitata, foarte bine diferentiata;
Gll - tumora moderat diferentiata, circumscrisa sau nu, dar fara infiltratie difuza;
GIN - tumora slab diferentiata si invadanta;
Supraetuirea la 5 ani este invers proportionala cu gradul de diferentiere, fiind de aproximativ 93% pentru gradul I si 7% pentru gradul III. Unele carci-noame renale secreta
hormoni de tip PTH, gonado-trofine, ACTH, eritropoietina, prostaglandine, calcito-nina si substante hipertensive, ceea ce imprima, dupa caz, anumite caracteristici evolutive. Utilizan-du-se drept criteriu de apreciere dimensiunile, conturul nucleilor si nucleolilor s-a introdus sistemul de grading nuclear al lui Fuhrman, ca factor de prognostic:
Gradul 1 - nudei rotunzi, uniformi; ±10 um in diametru, nucleoli absenti;
Gradul 2 - contururi nucleare usor neregulate; ±15 um in diametru; nucleoli zibili la marire de 400;
Gradul 3 - contururi nucleare moderat neregulate, ±20 um, nucleoli mari, zibili la marire de 100;
Gradul 4 - nudei similari cu cei de gradul 3, dar multilobulari, multipli sau bizari.
