Alaturi de melanoamele maligne, carcinomul renal parenchimatos este afectiunea care poate avea o manifestare clinica polimorfa, asociind o multitudine de semne si simptome, ceea cea dus la concluzia practica, logica de altfel cel putin pentru etapa investigationala, ca aceasta afectiune este
tumora "internistului\".
Cu toate acestea, cele mai frecvente manifestari clinice sunt de natura urologica si se grupeaza intr-o triada caracteristica, reprezentata de durere, he-maturie si tumora renala, desi fiecare semn poate aparea si evolua separat. Triada clasica descrisa se intalneste totusi numai la aproximativ 155 din pacienti si este, de regula, modalitatea de prezentare a tumorilor aflate intr-un stadiu ansat de evolutie.
Hematuria poate fi macroscopica, totala, spontana, capricioasa, unica sau repetata, abundenta sau slaba, indolora sau dureroasa (consecinta eliminarilor de cheaguri, cu obstructii ureterale consecutive), izolata sau asociata altor semne, prim si, uneori, unic simptom. Survine la aproximativ 60% din pacienti si reprezinta semnul esential, care impune efectuarea investigatiilor diagnostice. Hematuria macroscopica apare consecutiv penetratiei acesteia, chiar in fazele ansate ale bolii, atunci cand leziunea neoplazica se dezvolta predominent excentric.
Durerea, intalnita la circa 40% din pacienti, are caractere riate, dar predomina nefralgia surda si permanenta provocata de distensia capsulei si tractiunea pediculului renal. in eventualitatea hematu-riilor abundente, cu cheaguri, durerea se manifesta sub forma de colica renala. Rar initiala si izolata, durerea insoteste de obicei hematuria si nefrome-galia. Tumora, intalnita cam in acelasi procentaj cu durerea, in functie de marime si localizare in rinichi, se palpeaza mai precoce, cand este situata polar inferior, tardiv sau deloc cand este ascunsa de bolta diafragmatica si grilajul costal. Tumora se prezinta cu semne clinice de masa retroperitoneala, dura, neregulata, cu contact lombar si balotare abdominala, cu sonoritate anterioara cand este mica, ascunsa de ansele intestinale, mata cand s-a abdo-minalizat prin volum, dislocand intestinul, mobila sau nu cu respiratia, mobilizata pasiv sau fixata, in functie de extensie si perinefrita neoplazica.
Examenul clinic pentru decelarea tumorii si aprecierea caracteristicilor ei trebuie efectuat cu blandete, pentru a nu favoriza detasarea trombilor neo-plazici sau ruperea tumorii. Tumora renala paren-chimatoasa este relativ friabila, se poate rupe spontan, mai ales cand prezinta zone chistice sau necro-tice intinse, realizand un sindrom dramatic compus din
durere lombara brutala, hematom retroperito-neal voluminos, semne de iritatie retro- si intraperi-toneala, la care se adauga semnele generale induse de hemoragia interna. Toate aceste semne si simp-tome constituie binecunoscutul sindrom Wunderiich. Ca si durerea, palparea tumorii este un semn de
diagnostic tardiv. Examenul clinic urologic mai poate decoperi o serie de semne cu semnificatie patologica, sugestive de tumora renala. Astfel, in aproximativ 4% din cazuri se gaseste ricocelul simptomatic, secundar obstructiei venelor spermatice, ca prim semn clinic. in celelalte cazuri el este asociat unor
tumori mari, ca expresie clinica evidenta. Cancerul renal poate imbraca si alte forme clinice urologice, cum sunt formele pur dureroase sau asociatia hematurie + durere, uneori mai greu de diagnosticat. in unele situatii insa, diagnosticul de tumora renala este clinic mai greu de efectuat, mai ales atunci cand aceasta se grefeaza pe alta boala a aparatului urinar, congenitala sau dobandita (rinichi ectopic, rinichi polichistic, rinichi in potcoa,
tuberculoza sau
litiaza renala etc). Semnele si simp-tomele furnizate de metastaze, a caror leziune primiti nu este evidenta de la primul examen, re pro zinta circa 30% din toataiitatea carcinoameior
renale parenchimatoase. Se pot astfel decela sindroame pulmonare, osteoarticulare, cerebrale, adenopatii periferice, hepatomegalie sau sindroame obstructive de vena ca inferioara. in afara simptomatologiei clasice urologice si a celei determinate evident de tumora renala primiti, prin determinarile metasta-tice secundare, mai este de retinut faptul ca tumorile renale de tip Grawitz se pot manifesta prin semne, simptome si sindroame extrem de riate, foarte multe fara nici o legatura cu aparatul urinar. Toate acestea pot fi grupate in sindroamele para-neoplazice, intalnite cu o frecventa de circa 30% din cazuri. Dintre acestea mentionam:
Febra este prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice, fara infectie urinara, fara alte semne de infectie, izolata in 3% pana la 16% din cazuri, in platou, nedepasind 38,5-39°C. Aceasta se mentine saptamani si luni de zile fara nici o explicatie clinica evidenta. Febra nu are nici o legatura cu marimea tumorii, putand fi prezenta in tumori mici si absenta in cele mari, si nici cu tipul histologic. Cauza acesteia ar fi necroza tumorala sau excitarea centrului diencefalic al termoreglarii prin substante pireto-gene eliberate din rinichiul neoplazic. Febra scade instantaneu la ablatia tumorii si poate reaparea in caz de me\'tastaze. Formele febrile de cancer renal sunt cuprinse intre 4 si 21% din cazuri si au, de regula, un prognostic mai favorabil. Adesea,
febra poate fi primul semn clinic de tumora renala.
Alterarea starii generale cu pierdere mare in greutate, astenie, paloare, anemie, anorexie, semne de
intoxicatie profunda etc. apare la circa 25-30% din cazuri. in literatura de specialitate, in special in cea franceza, acest sindrom este intalnit sub termenul de "maleza\".
Sindromul hematologic cuprinde cazurile cu hiper-globulie, cu
anemie si reactii leucemoide. Se intalneste cu o frecventa de 3-l0% din cazuri (Sufrin, 1989).
Hiperglobuliile apar consecutiv producerii si eliberarii in exces de eritropoietina in rinichiul tumoral sau ca o consecinta a hipoxiei regionale indusa de tumora, care determina secundar hiperproductie de eritropoietina (Hocking, 1987). Poliglobulia este in general moderata, intre 5-7 milioane/mm3 si imbraca de cele mai multe ori, o forma pura, fara modificari, cu cresterea volemiei si hematocritului si cu semne clinice reduse (dispnee moderata, cefalee, astenie, eritrocitoza faciala si la extremitati). Ocazional, eritrocitoza neoplasmului renal poate fi insotita de leucocitoza si trombocitoza, cedeaza dupa ne-frectomie si poate reveni in caz de metastaze (mai ales, cerebrale).
Anemia este mai frecventa decat hiperglobulia si se explica prin pierderile externe de sange (macro-sau microscopice), prin metastaze intinse ale madu-vei hematoformatoare sau prin asocierea acestor mecanisme. Este de obicei normocroma si normo-citara, fiind uneori insotita de un sindrom inflamator. Alte anomalii hematologice semnalate in cancerul renal sunt leucozele limfoide (7%), reactiile leucemoide mieloide, hiperleucocitozele cu eozino-filie importanta, hiperplachetoza cu sindrom de hiper-coagulabilitate (tromboflebite migratorii) etc.
Afectarea hepatica. in 1961, Stauffer a descris un sindrom de reactie hepatica reversibila asociata cu carcinomul renal parenchimatos. Se manifesta cu hepatomegalie nematastatica, difuza, cu
splina normala sau rar marita (14%), iar pe biologic cu retentie de BSP, hipoprotrombinemie, hipoalbu-minemie, cresterea fosfatazelor alcaline, a biliru-binei indirecte, a ar si 012-globulinelor si a y- globu-linelor, in timp ce transaminazele raman normale. Hepatomegalia este provocata de o substanta toxica secretata de tesutul tumoral renal. Sindromul Stauffer se asociaza, de obicei, cu febra, fatigabi-litate, pierdere ponderala. Sindromul Stauffer dispare dupa nefrectomie.
Formele endocrine. Am amintit ca atat rinichiul normal, cat si cel tumoral, secreta o gama riata de
hormoni sau substante cu actiune asemanatoare acestora, intre care retinem renina, eritropoietina, calcitonina, prostaglandine, enzime lipolitice si glucolitice etc, care pot provoca diferite sindroame endocrine, insotind sindromul urologic caracteristic, dar si dominand scena clinica sau fiind singurele manifestari.
Hipercalcemia se obser in aproximativ 3-l3% din cazurile cu cancer renal parenchimatos. Se insoteste de hipofosforemie, hiperfosfaturie, hipercalciurie, fosfataze alcaline crescute in plasma, ca si de semne clinice de hiperparatiroidism (tulburari gastrointestinale, neuro-musculare, psihice, cardiosculare etc). Cauza hipercalcemiei consta in secretia unei substante parathormon-like, in rinichiul tumoral. Ca urmare a hipercalcemiei apar calcifie-rile intratumorale, depozitele calcice in miocard, creier sau periarticular (sindromul Sanarelli). in cazurile cu hipercalcemie, paratiroidele sunt, de obicei normale, dar exista si cazuri cu hiperplazie para-tiroidiana (15%), prin stimulare secundara.
Alte sindroame endocrine intalnite in cursul evolutiei cancerului renal sunt sindromul Cushing, sindromul Schwartz-Barter, miopatii, paraproteinele IgM, enteropatia proteica (enteroglucagon), galactoreea (prolactina), ginecomastie si scaderea libidoului (gonadotrofine), hirsutism, amenoree, alopecie de tip masculin etc
Formele cardio-sculare oscileaza, ca frecventa intre 10 si 40% din cazuri si se manifesta prin HTA si insuficienta cardiaca. Hipertensiunea arteriala, de tip sistolic (cu presiunea diastolica normala), este provocata de secretia excesi de renina de catre tesutul tumoral sau de catre parenchimul renal normal, ischemiat de compresiunea tumorala. in unele cazuri, tumora comprima chiar trunchiul arterei renale principale, diminuand fluxul sangvin renal ca intr-un veriil sindrom Goldblatt. Insuficienta cardiaca rezulta din existenta numeroaselor fistule arterio-venoase intratumorale, care uneori pot fi depistate si prin inregistrarea la auscultatie a unui suflu sistolo-diastolic abdominal.
Metastazele carcinomului renal. in aproximativ 10% din cazuri, tumora renala este asimptomatica, simptomatologia clinica fiind deschisa de metastaze. Se descriu astfel, fracturi spontane date de metastaze in corpii vertebrali, coaste, oase lungi, oasele bazinului, scapula etc, sindrome reumatice, presupuse sciatici vertebrale, care sunt, in fapt, semne secundare unor localizari metastatice plecate din carcinomul renal parenchimatos asimpto-matic. Alte metastaze se pot manifesta clinic la mult timp dupa extirparea rinichiului tumoral, ceea ce demonstreaza ca ele existau in stare latenta in momentul diagnosticului tumorii primare, asa dupa cum se obser in unele metastaze osoase, cerebrale, hepatice, pulmonare, tiroidiene etc. intre organele care pot dezvolta metastaze de carcinom renal mai enumeram rinichiul de partea opusa, ure-terul homolateral, ca urinara, penisul, ginul, pielea, intestinul subtire etc. ( elul I).
Formele latente. Aproximativ 10% din cancerele renale evolueaza asimptomatic, latent, cu semne minime, de imprumut sau evocatoare pentru alta boala urinara, descoperirea lor fiind intamplatoare, dupa multi ani de evolutie. Sunt cunoscute cazuri de evolutie clinica prelungita, pe durata a 20-30 de ani. in unele cazuri, cancerele renale se grefeaza pe boli renale congenitale (rinichiul polichistic, rinichiul malformat) sau castigate (litiaza, tuberculoza) si vor avea louri clinice modificate, care le intarzia diagnosticul. Tot in aceasta categorie se includ pacientii cu hematurii microscopice neexplicate, proteinurii persistente, cistalgii rebele la tera-putica uzuala, hipertensiunea arteriala refractara la orice asociatie de droguri hipotensoare etc. Trebuie subliniat ca formele atipice sau sindroamele para-neoplazice nu induc prin ele insele un prognostic sever. in acelasi timp, pacientii al caror sindrom paraneoplazic sau tulburari meolice asociate nu se normalizeaza consecutiv nefrectomiei (sugerand prezenta unor determinari metastatice clinic oculte), au un prognostic foarte sever.
Examenul fizic. in stadiile initiale, examneul fizic al bolnavului nu aduce nimic evocator, intrucat tumorile mici nu dau nici o simptomatologie clinica. Tumora nu devine palpabila decat cand este voluminoasa si uneori nici atunci, daca pacientul este obez. Cu alte cuvinte, diagnosticul cancerului renal silit pe datele furnizate de examenul clinic nu se poate face decat intr-un stadiu evolutiv ansat. Astfel, pacientii cu hepatomegalie nodulara, cu mase ganglionare supraclaviculare, cu edeme ale trenului posterior sugestive de obstructie a venei cave, cu ocluzii intestinale prin inzie tumorala de vecinatate, cu icter mecanic extrinsec etc. sunt cate exemple de semne clinice, care, impunand investigatiile diagnostice, deceleaza tumora primiti intr-un stadiu in care terapia devine paliati sau inutila.
