Sunt esentiale pentru precizarea diagnosticului si aprecierea extensiei tumorale.
1) Radiografia reno-cala directa si urografia intranoasa pot furniza o serie de date ca: nefro-megalie, deformari ale conturului renal, stergerea umbrei psoasului, calcificari in masa tumorala etc, vizibile doar pe radiografia reno-cala simpla. Efectuata pentru torace, radiografia poate evidentia metastazele pulmonare, iar pentru toate oasele radiografiate, prezenta metastazelor, care, de regula, sunt osteoliticc. UIV cu sau fara nefrotomo-grafie, poate evidentia semne radiologice consecuti masei tumorale care creste in parenchimul renal, pe care-l comprima, il mareste, ii deformeaza conturul si-i modifica arborele pielocaliceal; toata aceasta semiologie radiologiei mentionata este superpozabila unei leziuni care "ocupa loc in spatiul renal\" (refulari de calice, alungiri, impingeri, deplasari, dezorientari, ingustari, lacune sau amputatii etc), (. 7). Aceste semne sunt atat de variate incat s-a spus ca orice urografie care demonstreaza un arbore pielocaliceal ciudat, neobisnuit ca aspect, trebuie sa sugereze cancerul renal (. 8).
2) Nefro
tomografia (Evans, 1954), informeaza daca masa tumorala este sau nu vascularizata, precizare esentiala pentru a diferentia formatiunile chistice de cele solide. Aceasta se realizeaza prin injectarea rapida i.v. (intr-un minut) a 100 ml substanta de contrast si obtinerea de clisee tomo-grafice imediat la sfarsitul injectarii, clisee pe care se deceleaza variatiile densitatii formatiunii instigate. Certitudinea diagnostica a acestei metode variaza intre 45 si 95%. Urografia i.v. si nefrotomografia raman, chiar si in prezent, instigatiile diagnostice initiale ale unei mase tumorale renale.
3) Ecografia si ecotomografia renala reprezinta un examen neinvaziv, simplu, repeil, cu un pret de cost relativ scazut, care face diferentierea intre tumorile lichide si solide, cu o siguranta care poate merge pana la 98%. Chistul renal este transsonic, cu limite foarte regulate, in timp ce masele solide au ecouri in interior, contururi mai neregulate si nu prezinta intariri ecografice ale peretelui posterior (Louis). Aceste informatii devin si mai importante in cazurile de rinichi tumoral mut urografie sau hidro-nefrotic (. 9). Furnizand o imagistica bogata, capabila sa diferentieze masele tumorale
renale (lichi-diene, solide sau mixte), ecografia poate fi utilizata, in continuare, pentru cazuri selectionate, pentru ghidajul acului de
punctie percutanata, care va sili natura leziunii renale punctionate prin studii citologice, histologice sau bacteriologice. Rezultatele vor fi cu atat mai conforme cu realitatea, cu cat specialistul ecografist va fi mai experimentat, aparatul va aa performante tehnice mai ridicate, iar pentru interpretarea rezultatelor punctiei percutanate, citologistul sau anatomo-patologul va fi mai in format asupra acestei metode particulare de diagnostic.
4) Tomografia computerizata. Unanim acceptata ca metoda de diagnostic de electie pentru orice masa tumorala renala, in special cele solide sau mixte, decelate ecografic, tomografia computerizata s-a dodit a fi cel putin la fel de informativa ca angiografia renala in diagnosticul cancerului paren-chimatos precum si in decelarea trombozelor neo-plazice ale nei renale si ale nei ca inferioare (. 10). Tomografia computerizata deceleaza, in carcinomul renal, o masa tumorala solida, ale carei densitati cresc la administrarea substantei de contrast, in general, carcinomul renal parenchimatos este mai putin dens in unitati Hounsfield, at cu parenchimul renal normal, dar densitatea creste, nomogen, la administrarea intranoasa a substantei de contrast. Tomografia computerizata, pe langa diagnosticul pozitiv de
tumora renala, reprezinta o foarte valoroasa metoda de silire a stadiului tumo-ral, precizand extensia acesteia, starea tesutului ce-lulo-grasos perirenal, a ganglionilor regionali si extra-regionali (. 11). a interesarii vaselor mari (na renala, cava etc), (. 12), a extensiei asupra organelor sau structurilor parientale adiacente (glande suprarenale, ficat, pancreas, colon,
splina etc). La pacientii cu radiografii pulmonare cu interpretari incerte pentru depozite tumorale metastatice, tomografia computerizata cu sectiuni toracice poate preciza prezenta acestora. La fel se procedeaza si pentru studiul ficatului si pentru diagnosticul leziunilor metastatice cerebrale. in afara valorii diagnostice deosebite a tumorii renale parenchimatoase si bilantului extensiei acesteia (T, N, M, V etc.) tomografia computerizata este extrem de utila pentru supragherea postoperatorie a pacientilor si depistarea recidilor in loja restanta dupa nefrectomie.
5) Arteriografia renala. Odata cu dezvoltarea CT, rolul angiografiei renale in diagnosticul pozitiv al tumorilor parenchimatoase a diminuat semnificativ. Arteriografia este capabila sa demonstreze neovascularizatia de tip tumoral si fistulele arterio-noase (. 13). Aceasta nu are valoare pentru circa 10% din tumorile renale care sunt hipovas-culare. Spre deosebire de CT, arteriografia renala este o metoda instigationala invaziva, cu un pret de cost relatiy ridicat si necesita spitalizarea pacientului (. 14). Arteriografia renala ramane indispensabila in unele cazuri in care are o utilitate exceptionala, cum ar fi, pentru exemplificare, orientarea abordului chirurgical la pacientii cu
tumori parenchimatoase dezvoltate pe rinichi unic in tentativa imperativa a efectuarii unei operatii conservatoare: nefrectomia partiala.
6) Cavografia si ecografia Doppler. Carcinomul renal parenchimatos este, inainte de toate, hemato-fil, se extinde predominant pe cale noasa. Detectarea preoperatorie a invaziei nei renale principale si a nei ca apare ca fiind obligatorie pentru programarea amplorii actului operator, ceea ce duce la includerea cavografiei in protocolul de instigatie. Cavografia este necesara, in special, in cancerul renal drept, mai ales in cazurile cu
rinichi mut urografic, cu varicocel drept sau semne clinice de obstructie a nei ca inferioare (edeme ale membrelor inferioare extinse la organele genitale si abdomenul inferior, circulatie noasa colaterala de tip cavo-cav, proteinurie masiva etc). Pentru tumorile renale stangi, posibilitatile invaziei cai sunt mai reduse, in orice caz, tardi, dar nu de neglijat, mai ales in tumorile mari, cu rinichi nefunctional urografic, ce sugereaza aceasta. Semiologia radiologica a portiunii subdiafragmatice a nei ca inferioare cuprinde imagini foarte sugesti, de la imaginile lacunare ale trombusului care patrunde in lumenul cav, dar nu-l obstrueaza si care se poate extinde liber ajungand in atriul drept, pana la imaginile de obstructie totala a VCI, cu neovascularizatia trombusului
malign care invadeaza peretele nos sau compresiunile si devierile nei ca de catre neoplasme renale polare inferioare (. 15 a, b, c). Informatiile furnizate de cavografie ar putea fi inlocuite de ecografia longitudinala a nei ca inferioare, combinate cu eco-cardiografia, metode care pot preciza prezenta trom-busului neoplazic si extensia craniala a acestuia (. 16, 17, 18).
7) Instigatiile radioizotopice. Pot fi utile, prin informatiile furnizate, la pacientii cu reactii alergice majore la substantele de contrast, la care nu se poate efectua nici UIV, nici CT. Valoarea deosebita a acestor instigatii consta, de fapt, in evaluarea extensiilor metastatice osoase, stiind ca scintigra-ma osoasa poate evidentia metastazele cu circa 9-l2 luni inainte de expresia lor radiologica. Radiologie, metastazele osoase sunt osteolitice, dar pe scintigrama apar ca imagini ce capteaza in exces radiotrasorul, imagini hiperfixatoare de radioizotop. De regula, pacientii cu metastaze osoase au dureri sugesti de leziuni secundare si fosfataze alcaline serice crescute. in afara semnelor clinice sau de laborator insotitoare, decelarea metastazelor osoase prin studii radioizotopice este necesara nu numai pentru stadierea leziunii renale primiti, ci si pentru evaluarea postoperatorie, in timp, a pacientilor operati pentru cancer renal de tip Grawitz.
8) Rezonanta magnetica nucleara. Experienta urologica in utilizarea rezonantei magnetice nucleare pentru diagnosticul cancerului renal parenchi-matos este mai limitata. Desi pare sa aiba aceeasi capcitate de a decela masele renale tumorale ca si CT, rezonanta magnetica pare sa aiba un grad de acuratete mai ridicat, in special in precizarea extensiei perirenale, a celei noase si in na cava inferioara a acestor tumori. Avantajele sale fata de CT constau in neutilizarea radiatiilor ionizante si nici a substantelor de contrast. Prin opozitie, aceasta este mult mai costisitoare decat CT si are contraindicatii mai largi (pacientii fara pacemaker etc).
9) Ureteropielografia (UPR) si pielografia retrograda au pierdut mult din rolul pe care-l detineau in deceniile trecute, fiind astazi inlocuite de urografia prin perfuzie, ecografie si tomodensimetrie. Mai pastreaza interes diagnosticul pentru rinichiul mut uro-grafic, unde pot pune in evidenta morfologia cailor cu detalii care lipsesc altor metode de instigatie (. 19). Rezulta deci, si repetam precizarea, ca numai cancerele care disloca, anarhizeaza, amputeaza sau invadeaza caile excretorii vor aa expresie pielografica, in timp ce tumorile situate la distanta de cavitati, cu evolutie periferica, pot ramane detetectate. Sunt indicate, de asemenea, in hema-turiile unilaterale decelate cistoscopic, cu rinichi normal urografic, situatie in care se efectueaza ureteropielografia de tip Chevassu.
10) Aspiratia cu ac subtire si
biopsia percuta-nata. Leziunile renale chistice care raman neelucidate diagnostic dupa tomografia computerizata, pot fi evaluate suplimentar prin citoiogie aspirativa per-cutanata, utilizand un ac fin. Citologia aspirativa este un examen foarte util pentru fluidul unei leziuni chistice. Aspiratele hemoragice nu sunt diagnosticate, dar sunt asociate cu leziuni maligne la aproximativ 15% din pacienti. Biopsia renala percutanata si aspiratiile cu acul fin sunt indicate doar in situatiile in care am prezumtia de leziune renala tumorala metas-tatica, secundara unei alte tumori primiti, pe care am diagnosticat-o. Aceasta metoda diagnostica nu se utilizeaza de rutina.
11) Radiografia toraco-pulmonara deceleaza depozitele tumorale secundare, metastatice (. 20, 21).
