in ultimii 20 de ani s-a reusit prezerrea extra-corporeala a rinichilor pentru 3 zile. Sub toate aspectele, transtul renal a reprezentat un progres substantial in ultimii ani.
Rata supravietuirii la 1 an sub tratament cu ciclo-sporina a depasit, pentru toate allogrefele, 80% (peste 20% fata de celelalte imunosupresoare), dar acest antaj se reduce cu cresterea timpului de prezerre.
Manevrele de prezerre renala sunt esentiale pentru supravietuirea grefonului, nu numai pentru diminuarea efectelor prezerrii prelungite, dar si pentru a preveni functionarea intarziata a grefonului care se asociaza cu pierderea acestuia cand se foloseste ciclosporina inainte de remisiunea completa a necrozei tubulare acute.
Un progres s-a inregistrat prin cunoasterea mecanismelor celulare si dezvoltarea unor noi metode de prezerre pentru mentinerea rinichilor viabili, nu numai in perioada de ischemie rece, dar si dupa rescularizarea si reperfuzarea organelor.
Vom prezenta in continuare tehnicile curente de prezerre extracorporeala a rinichilor care reduc leziunile in cursul ischemiei reci, precum si unele manevre de conserre a viabilitatii organelor imediat dupa transt.
IstoricIncercari de a mentine in stare viabila si functionala a unor organe izolate, extracorporeal, au fost facute de peste un secol. in 1938, Carrel si Lindbergh au realizat prezerrea extracorporeala a organelor utilizand un aparat de perfuzare a sangelui care permite o mentinere pentru o perioada limitata a organului in afara corpului.
Mai tarziu, hipotermia profunda a permis prelungirea tolerantei la ischemie. Succesul transtelor de rinichi de la cadavru a stimulat in anii 1960, dezvoltarea tehnicilor de prezerre renala.In 1963, Humphries si colaboratorii au reim-tat rinichi de caine dupa 24 ore de perfuzie cu ser diluat sau plasma si hipotermie.In 1967, Belzer a reusit prezerrea renala 72 de ore folosind o perfuzare hipotermica pulsatila cu crioprecipitat de plasma.
A urmat prezerrea rinichilor recoltati de la cadavru cu tehnica Belzer.
Johnson a utilizat perfuzat cu fractiuni proteice de plasma, iar Claes a folosit perfuzarea renala cu albumina umana 4,6%.In 1969 Collins a utilizat racirea cu gheata dupa o perfuzie (spalare)initiala cu solutie de eiectroliti intracelulari - ajungand la prezerrea fara leziuni
renale de aproximativ 30 de ore.
Astazi prezerrea se face la rece, cand se prevede transtarea sub 40 de ore din momentul recoltarii. Altfel, se utilizeaza perfuzia hipotermica pulsatila (P. Bretan Jr.), aceasta permitand o prelungire a timpului de prezerre renala la 72 de ore. in acest timp se pot face testele de histocom-patibilitate pentru donator, ceea ce permite alegerea receptorilor cu compatibilitatea cea mai buna.
Principii de baza
Pentru intelegerea tehnicilor de prezerre renala trebuie cunoscute modificarile celulare in timpul ischemiei calde, prezerrii la rece, reperfuzarii, care contribuie la diminuarea activitatii meolice, suprimarea functiei de membrana a celulei ce duce la edem celular si acidoza.
Concomitent, se inregistreaza o pierdere permanenta de energie intracelulara care are drept rezultanta generarea de radicali liberi toxici, contribuind atat la leziunile endoteliale, cat si la leziunile de "reperfuzare\" (de dupa rescularizare).
Manevrele de prezerre (conserre) pot fi divizate in patru categorii (prin interactiunea cu procese patologice specifice):
a) efectul hipotermie;
b) efectul de "flush\" al solutiilor reci;
c) prezerrea meolitilor intracelulari cu energie mare;
d) formarea radicalilor liberi.
Hipotermia (4-8°C) are rol in incetinirea activitatii meolice de 10-20 de ori, extinzand de la 1 ora (37°C) la 3 ore functionalitatea organului. Aceasta este ratiunea refrigerarii "in situ\" fara flushing. Conserrea poate fi extinsa la 24-48 de ore cu mentinerea la rece cu ajutorul unor solutii reci specifice ce previn
edemul celular si pierderea ionilor intracelulari prin difuziune pasi.
Utilizarea altor substante are drept consecinta reducerea leziunilor de reperfuzare care apar dupa mentinerea la rece a grefonului.
a) Hipotermia
Cum am mentionat mai sus, aceasta extinde potentialul de conserre de 10-20 de ori. in 1959, Levy a aratat ca hipotermia reduce activitatea meolica si respiratia intracelulara.
b) Efectul solutiilor de spalare intracelulara
Solutiile de conserre la rece pot contine eiectroliti extra- sau intracelulari. Solutia Ringer lactat si serul fiziologic sunt solutii extracelulare si permit conserrea renala sub 4 ore. Pot fi utilizate in transte de la donator viu. Solutiile electrolitice intracelulare au fost utilizate de Collins. Compozitia solutiei Collins (C2) este urata mai jos. Ratiunea utilizarii ei este reducerea actiunii la nivelul membranei celulare a pompei de Na-K adenosintrifos-fatazei (ATPaza).
Aceasta reduce difuzarea pasi a sodiului si a apei in celula si pierderea de potasiu din spatiul intracelular. Concentratia mare de potasiu si magneziu din solutia Collins, previne pierderea pota-siului intracelular prin difuziune pasi. Efectul osmotic al acestor ioni ce previne edemul celular se datoreaza solutiilor reci (flush solution effect).
Magneziul este un inhibitor meolic, inhibitor al legarii calciului (care poate declansa cascada fosfo-rilarii, mecanism detrimental pentru meolismul celular). Solutia Euro-Collins nu contine magneziu - efectele totusi fiind asemanatoare cu cele ale solutiei Collins. Efectul ionilor din compozitia solutiilor de conserre a rinichiului a fost studiat de Belzer, care a at solutia Collins cu solutia Ringer lactat hiperosmotica si a concluzionat ca pierderea celulara de potasiu nu este atat de importanta pentru functionalitate ativ cu prevenirea patrunderii apei.
Acest autor sugereaza ca prezenta glucozei in solutia Collins este mai importanta decat concentratia indicata de potasiu si magneziu.
Totusi, se accepta faptul ca solutiile de fosfati sunt putin active in prevenirea acidozei si edemului celular in cursul mentinerii la rece. Nu s-au constatat diferente in conserrea rinichilor la rece cu solutie Collins sau perfuzarea pulsatila in decurs de 24 de ore. Datele experimentale si clinice sugereaza ca ambele metode sunt folositoare, separat sau in combinatie, pentru converrea rinichiului de la cadavru.
Stocarea la rece
Simpla stocare la rece combina efectul hipoter-miei cu cel al solutiilor reci, prevenind edemul celular si acidoza, producand o racire rapida a rinichiului imediat dupa recoltare prin efectuarea s-cularizatiei renale cu solutii electrolitice reci si plasarea rinichiului in gheata (slush).
Canularea arterei renale se poate face cu ca-nule adapile calibrului acesteia. Temperatura se mentine intre 0 si 4°C prin plasarea rinichiului aflat in gheata, intr-un container, unde se mentine pana cand se poate face transtarea.
Aceasta metoda de conserre este folosita pentru majoritatea operatiilor renale extracorporeale.
Perfuzia pulsatila in hipotermie continua
Simpla stocare la rece permite conserrea rinichiului 48 de ore. Acest interl de timp devine critic daca donatorul cadavru a fost precar din punct de vedere al functiilor vitale sau perioada de ischemie calda s-a prelungit. in aceste situatii, perfuzia hipotermica pulsatila este de preferat pentru conserrea rinichiului care poate fi mentinut pana la 72 de ore.In cadrul schimburilor regionale sau nationale de organe, aceasta metoda poate fi utilizata cu rezultate ative cu hipotermia simpla; perfuzia pulsatila este tehnic mai complexa si mai scumpa, dar permite conserrea 48-72 de ore.
Acest tip de conserre este folosit pentru rinichii cu viabilitate discuila, obtinuti de la donatori cadavru inadect pregatiti sau grupuri ABO rare, care pot calatori prin centre multiple pana la gasirea unui recipient adect.
Incidenta scazuta a dializei postoperatorii nu este asociata cu o crestere a supravietuirii grefo-nului. Luand acest factor in considerare, la donatorul viu se foloseste racirea si perfuzia rinichiului.
Perfuzia pulsatila permite testarea viabilitatii renale si identificarea rinichilor care nu pot fi utilizati pentru transt. in chirurgia reno-sculara extra-corporeala, perfuzia pulsatila permite reparatii sculare si testarea lor.
