mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Transplantul renal
Index » Patologia chirurgicala urologica » Transplantul renal
» Anomalii clinice si de laborator asociate rejetului de grefa

Anomalii clinice si de laborator asociate rejetului de grefa


Share





Caracterele clinice ale rejetului grefei renale obserte experimental sunt clasice, fenomenele des-fasurandu-se dupa scheme standard. Clinic, rejetul este influentat de numerosi factori; de aceea simptomatologia si semnele clinice ca si testele de laborator vor diferi de la pacient la pacient si de la un episod de rejet la altul.
Factorii ce pot modifica aspectul clinic al crizei de rejet sunt status-ul imunitar al recipientului inainte de transt, expuneri anterioare la antigeni HLA (sarcini multiple, transfuzii, transte anterioare) proceduri de reducere pre-transt a masei limfatice (splenectomia, drenajul duetului toracic, iradierea intregii mase limfatice corporeale), compatibilitatea genetica intre donator si recipient, tratamentul cu imunosupresoare utilizat dupa transt etc. Cu exceptia situatiei cand rinichiul este transtat de la frate geaman, genetic identic, pacientii sunt tratati cu imunosupresoare, terapia incepand din ziua transtarii. Protocolul terapeutic difera de la un centru de transt la altul, dar in general include o combinatie de steroizi, azathioprina si ciclosporina. Aditional, serul heterolog antilimfocitar ALG sau anticorpii monoclonali directionati impotri limfocitelor T CD3 pozitive (OKT3), sunt folosite in multe centre pe perioade de 10-l4 zile dupa transtare. Cu tot tratamentul imunosu-presor, multi recipienti de grefa renala dezvolta unul sau doua episoade clinic evidente de rejet, in primul an dupa transtare.




Tipuri de rejet ale allogrefei

Cu scop didactic, rejetul allogrefei renale este clasificat in 4 categorii in functie de timpul de aparitie dupa transt, manifestarile clinice si anatomo-patologice, raspunsul la tratamentul anti-rejet:


1. Rejetul supraacut

"Rejetul supraacut\" apare in cate minute pana la cate ore dupa transtarea renala. Grefonul isi sisteaza functia si trebuie indepartat. S-au obsert astfel de situatii la pacientii cu anticorpi Clasa I HLA preformati (anticorpi citotoxici) directionati contra celulelor donatorului si endoteliului scular. Interactiunea antigen-anticorp in interiorul capilarelor glomerulare si a selor renale duce la depozite de complement, infiltrat cu neutrofile, agregare plachetara si formare de trombusi intracapilari.
Anatomo-patologic rinichiul este in tensiune si edematiat, cu modificari de culoare in albastru-violaceu sau cianotic. Microscopic se deceleaza infarct cortical extensiv cu glomeruli si tubi urinari acelulari. Studii in imunofluorescenta arata fibrina si imunoglobuline (IgG) in exces, precum si complement in capilarele glomerulare si peretii selor.
Clinic, pacientul prezinta anurie, hipertensiune, hiperkaliemie, acidoza meolica si edem pulmonar. Procesul trombotic, initiat la nivel renal se poate extinde si progresa la CID. Aparitia sa se manifesta prin petesii tegumentare si hipotensiune secundara hemoragiei interne rezultate din depletia plachetara si a factorilor de coagulare. Diagnosticul intra in discutie la pacientii care raman anurici dupa transtare si atunci cand anuria se asociaza cu CID.
Renograma radioizotopica si examinarea eco-Doppler trebuie efectuata la orice pacient care devine anurie dupa transt renal. Absenta captarii de hipuran marcat cu I131 in grefon, ridica suspiciunea de rejet supraacut. Tromboza de artera renala sau embolia de artera renala dau aceleasi manifestari renografice. Rejetul supraacut trebuie diferentiat de alte cauze de anurie cum ar fi obstructia tractului urinar, necroza pelvisului sau ure-terului cu fistula urinara, necroza tubulara acuta ischemica sau depletie severa a volumului intra-scular. Tabelul de mai jos prezinta criteriile de diferentiere a entitatilor patologice cauzatoare de anurie in perioada imediata post-transt.


2. Rejetul acut accelerat

Apare in cate zile sau saptamani dupa transtare, in majoritatea cazurilor, pacientii au un volum urinar bun si functie renala normala la inceput, apoi dezvolta insuficienta renala acuta cu oligurie din cauza rejetului imunologic. Mecanismul se datoreaza leziunilor grefonului mediate de anticorpi specifici contra donorului aparuti dupa transt (NU preexistenti). in toate aceste cazuri, recipientul poseda antigeni din Clasa I HLA similari cu cei din rinichiul donatorului, care in prealabil au fost sensibilizati prin transfuzii de sange sau transte efectuate anterior. Receptorul venind in contact cu o mare cantitate de antigeni, isi stimuleaza memoria imunologica si sintetizeaza o mare cantitate de anticorpi specifici care pot distruge grefonul intr-un ritm accelerat.
Acest diagnostic se sileste la un pacient transtat care devine anurie dupa un interl de zile-saptamani de functionalitate normala a grefo-nului. Aparitia acestui tip de rejet poate avea loc intre 2 zile si 6 saptamani dupa transtare. Examenul clinic, ecografic, eco-DoppIer, renograma radioizotopica si tomografia computerizata pot ajuta in diagnosticul diferential cu alte cauze de insuficienta renala acuta.
Examenul histopatologic este de mare ajutor in diferentierea rejetului acut accelerat de rejetul acut celular, care ocazional se prezinta sub forma de insuficienta renala acuta oligurica. Microscopia optica evidentiaza obliterarea lumenului scular, lou descris sub aspectul de "foi de ceapa\". Secundar rupturii capilarelor si venulelor peritubulare apare o hemoragie interstitiala masi, edem inter-stitial si un infiltrat difuz interstitial cu mononucle-are. Tubii urinari prezinta atrofii zonale ale epite-liului si rupturi ale membranei bazale. Glomerulii prezinta celule endoteliale edematiate. Desi clinic si anatomo-patologic rejetul acut accelerat si rejetul supraacut se deosebesc cu dificultate, criteriile de diferentiere sunt urmatoarele:




- interlul de timp in care a aparut rejetul post-transt;

- prezenta sau absenta anticorpilor anti-donor in momentul efectuarii transtului.

3. Rejetul celular acut
Este cea mai frecventa forma de rejet obsert la recipientii organelor transtate. Mediatorul primar este reprezentat de mecanismele de aparare celulara. Analiza infiltratelor celulare din allogrefele umane rejetate a constatat:
- 45% limfocite T;


- 35% limfocite B;

- 5% macrofage, restul populatiei celulare fiind format din neutrofile, celule neutre "nuli\" si celule Killer naturale.
Rejetul acut celular apare intre 7-l0 zile dupa transtare. La pacientii carora li s-a administrat profilactic ALG aparitia rejetului poate intarzia de la saptamana a 2-a pana la saptamana a 5-a.
Simptomatologia clinica poate oscila de la insuficienta renala usoara, asimptomatica pana la forme de insuficienta renala acuta, oligurica, cu hipertensiune si edem pulmonar. Manifestarile tipice aso- ciate rejetului celular acut sunt: maleza, anorexia, mialgia, artralgiile, cresterea in greutate, edemele, oliguria si hipertensiunea, care, ocazional, se poate complica cu encefalopatie hipertensi.
Radiografia toraco-pulmonara evidentiaza infiltrate perihilare pulmonare dense bilateral, realizand aspectul de "plaman de transt\", mai rar astazi.
Allogrefa este edematiata, dureroasa si moale la palpare.
Edemul membrului pelvin de partea transtata este atribuit obstructiei limfatice realizate prin cresterea dimensiunilor grefonului. Starea febrila, osciland intre 38-39,5C este o regula si poate pune probleme in a o diferentia de o infectie microbiana.
Rejetul celular acut din perioada tardi post-transt este tipic asimptomatic. Poate fi obsert la 10-l5 ani dupa un transt renal reusit. Cu exceptia situatiilor cand functia renala este in mod constant monitorizata, este foarte usor sa se omita diagnosticul de rejet celular acut la un pacient asimptomatic.
Histologic, manifestarea predominenta este infiltratul celular mononuclear periscular din interstitiu. Infiltratul celular poate fi difuz si sa intereseze intregul cortex renal. Celulele acumulate sunt polimorfe, putand fi limfocite, imunoblasti, plasmocite, eozinofile si macrofage. Exista un masiv edem interstitial separand tubii urinari individuali.Celulele epiteliului tubular prezinta zone de atrofie, in lu-menul tubilor fiind celule inflamatorii. Glomerulii si sele de pe specimenele bioptice apar de aspect normal sau cu modificari minime. Modificarile glo-merulare si sculare vor fi mult mai evidente daca concomitent exista rejet mediat de anticorpi cum ar fi un rejet accelerat sau un rejet cronic.In ultimii 20 de ani au aparut teste de laborator pentru diagnosticul rejetului acut. Acestea pot decela in sedimentul urinar prezenta limfocitelor, a celulelor epiteliale denudate, reducerea fractiei de excretie a sodiului, reducerea excretiei urinare a beta-2 microglobulinelor cu o crestere simultana in plasma, scaderea complementului seric (C2), cresterea produsilor de degradare ai fibrinei in ser si urina, celule limfoblastoide atipice in sangele periferic, cresterea nivelului seric a amiloidului proteina A, cresterea nivelului proteinei C reactive, cresterea IL2 si a nivelului seric si urinar al receptorilor de IL2, cresterea activitatii procoagulante a monocite-lor, intarzierea captarii si excretiei Hippuranului-pe scintigrafie, edem al piramidelor medulare pe eco-grafie, cresterea rezistentei sculare intrarenale, pierderea demarcarii cortico-medulare in RMN, lip-
sa vizualizarii calicelor pe UIV, reducerea fluxului sangvin din cortexul renal pe arteriografie etc.
Studii imunologice pornind de la cuantificarea celulelor T in sangele periferic sau din citologia aspirati a allogrefei, studii ale functionalitatii limfocitelor in vitro, au fost folosite pentru diagnosticul rejetului allogrefei.


Majoritatea acestor investigatii sunt nespecifice si scumpe; necesita determinari multiple si seriate, fiind putin utile pentru clinician. Practic, se folosesc 3 sau 4 teste pentru eluarea unui pacient suspectat de rejet si la care exista o confirmare a dis-functiei grefonului.
Ecografic se deceleaza dilatarea sistemului pielo-caliceal din cadrul unei uropatii obstructive, colectiile lichidiene perirenale (limfocel, hematom, serom) care pot comprima rinichiul si ureterul. Eco-Doppler-ul permite investigarea selor renale, a permeabilitatii lor, decelarea trombozei sau emboliei arterei renale sau trombozei de vena renala.
Renoscintigrama cu Hippuran cu I131 are rol in decelarea trombozei arterei renale, a infarctizarii unei zone a rinichiului, a necrozei ureterale cu fistula urinara, a obstructiilor urinare etc.
Dupa aceste teste se trece la pielografie antero-grada pentru a vizualiza sediul sau natura obstructiei, sau arteriografie, pentru a confirma accidentul trombo-embolic.
Biopsierea grefonului este extrem de utila pentru diagnosticul rejetului. Desi este un procedeu inziv, complicatiile descrise dupa punctia-biopsie a rinichiului sunt minime. Incidenta complicatiilor este si mai scazuta daca se foloseste ghidarea ecografica sau tomografia computerizata. Antajul PBR este imens: pe baza specimenului recoltat se poate pune un diagnostic in decurs de cea 8 ore. in acelasi timp permite excluderea unei necroze tubulare acute (induse prin ischemie sau toxine), nefrite interstitiale induse medicamentos, afectiune renala recidita sau "de novo\", glomerulopatie cu cito-megalovirus etc. Pe baza examenului histopato-logic se poate identifica forma specifica de rejet si ul de tratament adect. Deoarece diferitele forme histologice raspund diferentiat la diferite tipuri de tratament antirejet, biopsia poate constitui si un factor de informare asupra prognosticului.

4. Rejetul cronic al allogrefei
Triada clasica formata din hipertensiune, protei-nurie (uneori cu aspect nefrotic) si deteriorarea progresi a functiilor renale este frecvent atribuita rejetului cronic al allogrefei renale. Daca progre- siunea catre uremie se datoreaza persistentei leziunilor imunologice sau unor cauze non-urologice cum ar fi hipertensiunea sau leziunile de hiperfil-trare pe nefronii restanti, nu este foarte bine elucidat pana in prezent.
Aceasta complicatie poate aparea cel mai devreme la 6 luni post-transtare, fiind si cea mai frecventa cauza de pierdere a grefonului la peste 1 an de la transt.
Manifestarile clinice ale rejetului cronic sunt riabile si depind de functia renala si de albuminele serice. De exemplu, cei cu hipoalbuminemie pot dezvolta retentie de lichide si vindecare dificila si tardi a plagilor, pe cand cei cu albuminemia normala nu prezinta aceste fenomene. Instalarea insuficientei renale cronice este insotita de simpto-mele uremiei.
Patogenia exacta a rejetului cronic nu este cunoscuta, desi se pare ca anticorpii umorali au un rol important in initierea si perpetuarea acestui proces, ca si existenta anticorpilor anti-renali in serul recipientului si prezenta imunoglobulinelor (IgG, IgM) si a complementului in capilarele glomerulare si se prin microscopie in imunofluorescenta.
Anticorpii IgG depistati in serul recipientului, par a fi specific contra donorului, dar nu la toti pacientii transtati, sugerand ca unii dintre acesti anticorpi sunt nespecifici.In microscopia optica pot fi obserte doua tipuri diferite de leziuni histologice:
1. Leziuni ce intereseaza primar sele medii si mari, ducand la ingrosarea progresi a peretelui scular si obstruarea lumenului acestora. Consecutiv, apar modificari secundare glomerulare, tubu-lare si interstitiale, ducand la o veriila ratatinare a capilarelor glomerulare, fibroza interstitiala extensi, atrofie si dilatatie tubulara. Infiltratul interstitial celular este minim.
2. O alta forma histologica afecteaza glomerulii care au aspect lobular in microscopia optica. Impregnarea argentica evidentiaza ingrosarea si duplicarea membranei bazale, leziunile fiind similare cu cele din glomerulonefrita membrano-proliferati, constituind "glomerulopatia de transt\". Aceste leziuni se deosebesc de glomerulonefrita membrano-proliferati clasica prin absenta imunoglobulinelor si a complementului din glomeruli si prin lori serice normale ale complementului. Ultra-stuctural, largirea peretilor selor capilare se datoreaza exudatului plasmatic din spatiile subendo-teliale, care contin fragmente plachetare si material amorf rezultat din detritusul celular prin leziunile endoteliale. Aceste elemente citolitice par sa rezul-
te din lezarea mediata imunologic a celulelor endoteliului capilarelor.



Tipareste Trimite prin email















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Patologia chirurgicala urologica:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai