Nu exista un mecanism unic al litogenezei, ci un complex de mecanisme patogenice actionand de regula combinat. in cele ce urmeaza vom discuta
litiaza "boala de organism\" (intr-un aparat urinar normal), excluzand litiaza "de organ\" (conditie anatomica locala anormala). Vom reaminti ca urina
. reprezinta o solutie apoasa metasila, suprasaturata de cristaloizi si alte substante, rezultat al functiei de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor pur fizice ale cristalizarii.
. contine un complex de factori inhibitori sau, dimpotri, favorizanti ai cristalizarii.
Cristalizarea substantelor dizolte se produce in tubul contort distal trecand prin etapele:
. microcristale (detecile doar la examenul urinei in lumina polarizata);
. macrocristale (detecile la examenul microscopic normal al urinei);
. microcalculi (vizibili cu ochiul liber). Schematic, etiopatogenia litogenezei (Robertson)
Se prezinta astfel:
Teoriile patogenice care s-au impus sunt:
1. Teoria - suprasaturarea urinii. Suprasaturarea unei solutii este definita de cresterea concentratiei unei substante dincolo de cea care poate fi dizolta in conditii standard. in cazul urinii acest lucru survine clinic in doua circumstante: eliminarea excesi a unei substante sau/si scaderea volumului urinar (deshidratare). Echilibrul din solutie este rupt si se produce precipitarea constituentilor in exces, initiind formarea calculului.
2. Teoria matriciala. Studii clinice si experimentale au decelat un element structural central comun in compozitia chimica a tuturor calculilor: matricea organica. Este constituita din albumine, globuline, glico-zaminoglicani, mucoproteine si ar reprezenta precursorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel de precursor este substanta matriciala A; este puternic antigenica putand fi decelata imunologic in
urina pacientilor litiazici (absenta la subiectii normali).
3. Teoria nucleului de precipitare. Elementul primordial de precipitare este reprezentat de un cristal sau corp strain in urina suprasaturata; acesta favoriza depunerea constituentilor urinari precipita-bili (la lori inferioare celei de saturatie) si cres-
terea nucleului de precipitare prin apozitii succesive (fenomen de salting out).
4. Teoria inhibitorilor cristalizarii urinare. Urina contine principii ce se opun fenomenului de cristalizare, inhiband formarea calculilor: magneziul, zincul, potasiul, citratii, pirofosfatii, acidul ribonucleic, con-droitinsulfatul, anumiti glicozaminoglicani etc. Absenta sau concentratia lor scazuta vor favoriza litogeneza.In rezumat, aparitia concrementului litiazic este un proces complex, cu un determinism multifacto-rial, care combina inegal, in mod propriu fiecarui caz teoriile patogenice expuse. Diagnosticul complet al litiazei
urinare trebui obligatoriu sa precizeze etiologia acesteia pe langa detaliile formei anatomo-clinice. Tratamentul urologic al litiazei trebui completat obligatoriu cu masuri terapeutice adresate etiologiei bolii litiazice, asa-numita metafilaxie specifica si nespecifica.
Neinvestigarea condamnabila a mecanismului intim al litogenezei fiecarui caz, respectiv necorec-tarea sa terapeutica provoca mai repede sau mai tarziu recidi litiazica. Morbiditatea insumata a recidivelor litiazice si tratamentelor urologice adresate lor duce in timp la afectarea progresi, potential gra a rezervei functionale renale. Cel mai elocvent exemplu in sprijinul acestor afirmatii este litiaza cistinica; tubulopatie de natura genetica, cu o incidenta de 1-4% in cadrul litiazei urinare, afectand rsta tanara (debut in copilarie) si caracterizata de o evolutie rapid progresi, cu numeroase recidive, ducand inexorabil la
insuficienta renala si deces timpuriu. Ignorarea analizei chimice a calculului si a profilului cristaluriei expune tanarul pacient, in mod iresponsabil, evolutiei susmentionate.
Din cauzele de litiaza urinara se pot identifica:
1. sindroame tubulare
renale (tubulopatii):
. acidoza tubulara renala de tip I;
. cistinuria.
2. hipercalcemia
. idiopatica;
. hiperparatiroidism primar;
. sarcoidoza;
. imobilizari prelungite (ortopedice, neurologice);
. sindromul lapte - alcaline;
. hipervitaminoza D;
. hipertiroidism;
. sindrom Cushing;
. boli neoplazice.
3. litiaza de acid uric
. idiopatica;
. guta;
. sidroame mieloproliferative;
. tratamente citostatice.
4. enzimopatii
. hiperoxaluria primara;
. xantinuria.
5. litiaze secundare
. hiperoxaluria de ingestie si inhalatie;
. infectii;
. deritii urinare;
. obstructii de tract urinar;
. medicamente.
Sindroamele de litiaza calcica idiopatica reprezinta 70-80% din totalitatea cauzelor de litiaza in tarile industrializate, in timp ce tubulo si enzimopa-tiilor le revine o pondere de numai 1%. Hiperpara-tiroidismul primar este cea mai comuna cauza de hipercalcemie asociata litiazei urinare (5% din totalul litiazelor urinare).
Locul anatomic al formarii calculului. Teoriile privitoare la locul exact unde se formeaza calculul in aparatul urinar sunt:
1. Teoria lui Randall. Materialul litogen se depune pe membrana bazala a tubilor colectori si pe suprafata papilei renale, formind \"placutele Randall\"; acestea se desprind si cad in cavitatea caliciala unde vor creste in dimensiuni prin apozitii succesive, dand
nastere calculului manifest clinic.
2. Teoria lui Carr. Depunerea precipitatelor li-tiazice in interiorul limfaticelor renale este urmata de colmatarea acestora, ruperea membranei ce le separa de tubii colectori si patrunderea, in acest fel, a nucleului de precipitare in calea urinara.
3. Teoria litiazei intranefronale. Depunerea materialului celular amorf calcifiat sau chiar a micro-calculilor se produce ab initio in tubii renali.
Compozitia chimica a calculilor urinari. Studiul naturii chimice a calculului este obligatoriu in diagnostic, tratament si profilaxia recidivelor, unele tipuri de litiaza and un determinism endocrin sau meolic specific.
Studiul structurii chimice se face prin clasica analiza chimica si - mai modern - prin spectro-fotometrie in infrarosu sau cristalografie.
Studii multicentrice, pe loturi mari de pacienti, au relet prezenta majora a calciului in structura calculilor urinari (aproximativ 90% din cazuri), constatare cu importanta practica. Datorita radioopa-citatii pe care calciul o confera calculului; radiografia reno-cala simpla ramane un mijloc rapid, ieftin si informativ la primul diagnostic sau de control post-terapeutic la noua din zece cazuri.
Din acest punct de vedere litiaza urinara se clasifica in:
1. litiaza radioopaca;
2. litiaza radiotransparenta.
Relatia continut calcic/incidenta si compozitia chimica a calculului:
- calculi calcici:
71% incidenta globala;
33% oxalat de calciu;
5% fosfat de calciu;
33% mixt (oxalat si fosfat de calciu).
- calculi necalcici:
29% incidenta globala;
20% fosfat amoniaco-magnezian*;
6% acid uric;
3% cistina.
- calculi rari:
1% incidenta globala
urati, xantina, proteine,
droguri (salicilati, acetazolamida etc.)
* litiaza fosfat amoniaco-magneziana se impregneaza secundar cu calciu, devenind slab radioopaca, ridicand incidenta globala a calciului in structura calculilor urinari la 90%.
Continutul calcic diferit al calculului se traduce
radiologie prin gradul riat al intensitatii imaginii sale radioopace, acest lucru corelandu-se bine cu densitatea fizica a calculului; parametrul continutului calcic nu se coreleaza insa cu alt parametru important sub raportul deciziei terapeutice: duritatea fizica!
2. multipla, homolaterala sau bilaterala (in calice si bazinet, in calice si ureter etc);
3. coraliforma: calculul muleaza cavitara renala, asociind sau nu piese caliciale izolate, unice sau multiple.
Consecintele fiziopatologice si anatomopato-logice ale litiazei urinare.
Orice calcul este agresiv pentru aparatul urinar. Mai lent sau mai rapid, tacut sau zgomotos clinic, calculul urinar produce consecinte fizio si anatomo-patologice ce depind de:
. caracteristicile litiazei: volum, numar, localizare a calculilor;
. asocierea obstructiei de cale urinara: grad, mod de instalare, durata;
. starea preexistenta a aparatului urinar.
Aceste consideratii permit clasificarea litiazei urinare in functie de existenta si amploarea consecintelor sale fizio si anatomopatologice in:
1. litiaze simple (necomplicate);
2. litiaze complicate (asociind dilatatia obstruc-ti a unui segment de cale urinara, infectia urinara, hematuria, insuficienta renala, HTA).
Obstructia urinara este produsa de obstacolul mecanic reprezentat de calcul. Aceasta poate fi acuta sau cronica (functie de modul instalarii si durata de evolutie) si completa sau incompleta (functie de dimensiunea, forma si localizarea calculului).
Consecutiv apare hiperpresiunea in calea urinara suprajacenta obstacolului si expresia ei clinica si anatomica corespunzatoare:
. durerea; este consecuti stimularii barocep-torilor capsulari renali si imbraca forma acuta (colica renala/ureterala) sau cronica (nefralgia);
. dilatatia anatomica a segmentului de cale urinara in amonte de obstacol (uretero-hidro-nefroza, hidronefroza, hidro-calicoza); in timp, aceasta duce la subtierea pana la atrofie a parenchimului renal, respectiv insuficienta pana la compromiterea functionala a unitatii renale afectate. Agresiunea morfo-functionala a factorului hiperpresiune asupra parenchimului renal este potentata de frecventa asociere a infectiei urinare. Expresia majora clinica a verigii obstructive este anuria obstructi, urgenta maxima de diagnostic si tratament;
. extrazarea de urina consecutiv hiperpre-siunii; se produce prin ruptura fornixului calicia!; urina infiltreaza sinusul renal si apoi spatiul peripielic, perirenal, periureteral producand o reactie inflamatorie cronica scleroasa (peri-nefrita, peripielita etc.) ce impieteaza asupra motilitatii caii urinare, agrand leziunile.
Infectia urinara este frecvent asociata litiazei, fiind favorizata in aparitie de prezenta stazei prin obstructie. Ades insa infectia urinara premerge litiaza, constituind ea insasi un factor litogen ("litiaza de infectie\"). Este exemplul clasic al infectiei urinare cronice la femeie. Explicatia consta in capacitatea ureazei (enzima prezenta la majoritatea germenilor gram-negativi urinari) de a transforma ureea urinara in amoniu, acesta combinandu-se cu fosfatii urinari, producand litiaza fosfat amoniaco-magne-ziana sau struvitica.
Forma clinica severa de infectie urinara asociata cel mai frecvent litiazei este pielonefrita acuta litia-zica, cu riscul ei major de soc endotoxic (urosepsis). Aceasta forma este mult mai gra in consecinte si evolutie decat forma primiti, neraspunzand la monoterapia antibiotica, reclamand obligatoriu un gest urologic de dezobstructie. Netratata corespunzator, infectia pielonefritica poate progresa spre distructia morfo-functionala a rinichiului prin supu-ratia parenchimului, a cailor urinare intrarenale si a spatiului grasos perirenal, realizand pionefroza li-tiazica.
Metaplazia malpighiana (epidermoida) a urote-liului in urma iritatiei cronice de contact cu calcului, reprezinta o leziune preneoplazica, putand degenera in carcinom urotelial epidermoid.
