Tromboza / embolia bilaterala a arterelor renale, sau unilaterala pe rinichi unic (chirurgical, congenital sau functional) poate surveni:
- dupa chirurgie sculara sau aortografie; .\' - embolie cu plecare din
cord (tulburari de ritm, infarct, endocardite) sau aorta (aortita emboligena).
Asocierea unei HTA greu controlabile, hematurie urmata de anurie poate fi evocatoare pentru di nostic. Clinic, rinichiul este dureros, sensibil, de obicei nepalpabil. Ecografic, nu este marit de volum, poate fi chiar sub dimensiunile normale, caile
urinare nu sunt dilatate. Nu se percepe semnal Doppler in artera renala. Uretero-pielografia este normala. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza arteriogafiei selective care evidentiaza
obstructia trunchiului arterei renale. Daca interlul de timp de la debut este sub 24 de ore, se poate tenta dezobstructia cu terapie trombolitica, administrata local (Streptokinaza). Tromboza bilaterala a venelor
renale sau unilaterala pe rinichi unic este rara. Poate apare in caz de cancer de rinichi sau compresiune venoasa renala de catre o
tumora sau fibroza retroperitoneala. Rinichiul este mare, dureros, pacientul poate fi oligu-ric,
urina emisa fiind intens hematurica. Ecografic, rinichiul este mare, indicele parenchimatos este crescut semnificativ, cavitatile renale nu sunt dilatate. Se descriu cazuri de trombozare de
artere sau/si vene renale dupa transt renal.
Necroza corticala bilaterala
Distructia corticalei este forma extrema a leziunilor parenchimatoase in
insuficienta renala acuta. Se distinge de
infarctul renal prin faptul ca respecta medulara. Necroza corticaiei poate fi totala (necroza intregului cortex, in afara de o lama de tesut subcapsular si juxtamedular scularizata de sele extrarenale si respectiv de arterele arcuate) sau incompleta (interesand 1/3 sau 1/2 din cortex). Macroscopic: pe suprafata rinichilor se obser alternanta zonelor hemoragice cu zone albicioase, zone de necroza ce patrund in coloanele Bertin; sele mari si medulara sunt normale. Microscopic: glomerulii, tubii si sele sunt lezate. in glomeruli sunt depozite de fibrina cu glomerulii dilatati si necroza cu disparitia elementelor celulare, ruptura a membranei bazale si tromboza. Arteriola aferenta este lezata, plina de fibrina, peretele este mai mult sau mai putin necrozat, trombii extinzandu-se la arterele interlobulare, tubii sunt distrusi cu disparitia nucleilor celulari si descuamare epiteliala. Tesutul interstitial este sediul unui edem rezultat din infiltratul cu leucocite polimorfonucleare. Un element important de diagnostic este demarcatia neta a tesutului necrozat de cel normal. Fiziopatologia necrozei corticale bilaterale este cea a necrozei tubu-lare acute. Terenul hormonal al gravidei, estrogenul si progesteronul favorizand actirea sopresinei si oxitocinei, existenta leziunilor sculare interlobulare preexistente, nefroangioscleroza sunt factori fa-vorizanti. in plus, existenta unui CID are aceeasi semnificatie ca in sindromul Schwartzmann. Diagnos-
ticul se pune in fata unei anurii ce se prelungeste peste trei saptamani. Daca se emit mici cantitati de urina, aceasta contine proteine si globule rosii. Excretia de sodiu este de tip NTA. Radiologie: rinichii sunt mariti si uneori se vizualizeaza lama subtire de tesut respectat, subcapsular. Angiogra-fic: sele mari sunt normale, dar se descriu anomalii de impregnare ale arterelor interlobulare:
- neregularitati;
- nu se impregneaza cu SDC;
- aspect de arbore uscat;
- timp venos accelerat. Scintigrafia Te DTPA arata:
- FSR diminuat;
- absenta scularizatiei corticalei.
La inceputul lunii a doua, pot apare calcifieri ale cortexului. PBR: leziuni glomerulare si sculare (diagnosticul defineste NCB). Evolutia este fatala in cadrul sindromului CID necontrolata. Riscul complicatiilor este mare, nu permite recuperarea functiei renale. Un astfel de pacient este un bun candidat pentru transt renal. Evolutie: in luna 3-4, uneori dupa 12 luni se poate relua diureza cu clearence al creatininei sub 15-20 ml/min. Aceasta recuperare se poate atribui glomerulilor juxtamedulari, care n-au fost interesati in procesul de necroza. Pentru o perioada riabila, pacientul nu face dializa. Anul urmator apare o degradare lenta a functiei renale, cu NTA. NCB este esential obstetricala. Tabloul clasic este al unei femei multipare in jur de 30 de ani cu o
sarcina in luna mare, care face hemoragie prin decolare prematura de placenta si la care apare NCB. Urmarile renale pot fi notate si ne arata un contrast intre severitatea anuriei si starea generala buna (exista sculite in cadrul unei toxemii gra-vidice sau NTA cu nefroangioscleroza). Scena clinica este complet diferita cand apare CID cu localizari multiple (miocardice, neurologice, digestive, hepatice, endocrine). in alte circumstante, in mediul tropical, o infectie cu soc septic si CID dau acelasi lou clinic, 1/3 din cazuri sunt independente de sarcina. Pot surveni, in caz de depletie volemica gra asociata cu soc septic. Sindromul CID este prezent. O forma particulara este necroza corticala dupa transtul renal: rejetul supraacut cu anticorpi preformati, nedecelati la cross-match. Poate apare si in caz de prelere defectuoasa, fenomenul de coagulare intrasculara locala nedecelan-du-se in momentul transtarii.
