Cea mai frecventa cauza de deces a pacientului cu IRA ramane infectia. in plus, IRA constituie una dintre manifestarile initiale ale MSOF-ului. Trebuie tratate plagile infectate, focarele septice, prevenite complicatiile infectioase.
Principii de tratament al socului septic asociat cu IRA:
1. Esential: antibiotice, fluide, reechilibrare electrolitica, acido-bazicd, hematologica, oxigen, cardio-tonice.
2. Controversat:
- steroizi;
- antagonisti ai morfinei;
- inhibitori de prostapiandine.
3. Perspectiva:
-
anticorpi monoclonali;
- imunizare pasiva.
MONITORIZAREA HEMOD1NAMICA Sl RENALA
Indicatiile cateterizarii arterei pulmonare sunt cele ale unui pacient aflat in stare grava. Monitorizarea hemodinamica este necesara atunci cand printr-o
dializa agresiva ramane neclara cantitatea de apa si de sodiu extrasa. Masurarea presiunii din capilarul pulmonar (normal 10 mmHg) poate fi un indicator util asupra indepartarii fluidelor in timpul dializei si eventual al corectarii acestora. Sunt autori care au sugerat ca limitarea numarului de dialize, evitand astfel riscul hipotensiunii, poate accelera recuperarea pacientului cu IRA. Dorim sa semnalam inca doua categorii speciale de bolnavi care necesita o abordare chirurgicala speciala si ingrijiri speciale:
- bolnavul cu
insuficienta renala cronica care urmeaza sa fie operat;
- bolnavul cu transt renal.
Bolnavul cu o afectiune renala, cu insuficienta renala cronica incluzand in aceasta categorie pacienti cu o usoara ascensiune a valorilor ureii si creatininei (uree peste 70 mg%,
creatinina peste 2 mg%) si pana la pacientul cu uremie decompensata aflat in
regim de dializa cronica. Aceasta categorie de pacienti pot dezlta aceleasi afectiuni chirurgicale ca oricare alt pacient dar problemele lor sunt absolut specifice legate de imposibilitatea rinichilor acestor pacienti de a regla balanta hidrica, electrolitica si de a excreta produsii meolici. Alte aspecte includ
tulburari de coagulare, malnutritie,
depresia imunitara caracteristica acestor pacienti, tulburari de vindecare a plagii legate de uremie. Incidenta IRA la aceasta categorie de pacienti, este legata de rata filtratului glomerular rezidual (RFG) care este un factor de risc chirurgical de mare importanta.
I. Balanta fluidelor si electrolitilor
Apa si sodiul
Pacientul cu clearence-u\\ creatininei de 15 ml/ min are 200 000 de nefroni in loc de 2 milioane. Aceasta va duce la o fixare a excretiei
renale de sare si apa neputandu-se adapta la modificarile acute. O scadere brutala a aportului de sare si apa va duce la deshidratare semnificativa. O crestere a aportului de sare si apa duce la HTA, edeme, insuficienta cardiaca, rinichiul nereusind sa asigure excretia acestora. Prevenirea acestor complicatii consta in administrarea de apa si sare in functie de posibilitatile de excretie renala. Varsaturile, diarea, spatiul III, pot produce deshidratare severa. Pacientii cu nefrite interstitiale cronice si cei cu rinichi poli-chistici sunt eliminatori de sare si se pot deshidrata foarte usor. Pacientii cu HTA reno-vasculara sunt hipolemici, de aceea in noaptea dinainte de operatia de bypass aorto-renal trebuie hidratati. Pacientilor cu semne de hidratare excesiva li se administreaza Furosemid. Administrarea fluidelor se limiteaza la 500 ml + cantitatea de lichide eliminata. Administrarea de sare necesita cunoasterea pierderilor: in urina, scaun, suc gastric, fistule digestive. Corectarea preoperatorie a acidozei, potasemiei, calciului, se bazeaza pe principiile enumerate la tratamentul IRA. La pacientul cu retentie azotata severa, dezechilibrat electrolitic si acido-bazic la fel si la pacientul in regim de dializa cronica se r practica sedinte de dializa preoperatorie, chiar mai multe, pana cand valorile parametrilor bioumorali r permite efectuarea interventiei chirurgicale in conditii optime.
II. Functia renala reziduala
Unul dintre obiectivele operatiei unui pacient cu un grad de retentie azotata preexistenta operatiei este prezervarea functiei renale existente. Pentru aceasta in perioada perioperatorie trebuie evitate:
- hipotensiunea;
- medicamentele cu efect cunoscut nefrotoxic (de exemplu aminoglicozidele).
a) Hipotensiunea
Este cunoscut faptul ca rinichiul pacientului cu insuficienta renala cronica nu poate concentra urina, mai ales in caz de hipolemie. La un astfel de pacient o diureza aparent normala nu este intotdeauna o garantie a unei hidratari bune, acesti pacienti fiind semnificativ mai sensibili la o depletie le-mica decat un pacient cu rinichii normali. in cazul unei pierderi lemice semnificative (hemoragie sau formarea spatiului III) in mod normal se produce o reducere a diurezei sub 20 ml/ora, pentru conservarea lemiei. Pacientul cu
insuficienta renala produce
urina in continuare (ceea ce in alte circumstante este un lum mare) contribuind astfel la hipolemie (30). in absenta unui cateter in cordul drept, evaluarea statusului lemic al unui astfel de pacient se face clinic. Pacientul bine hidratat trebuie sa aiba turgor tegumentar bun, mucoase umede, axila umeda. in cazul aparitiei edemului, aceasta se datoreaza retentiei de sodiu si apa. in cazul absentei insuficientei cardiace si HTA greu controlabile, consecintele pe termen scurt sunt minore.
b) Aminoglicozidele
Au fost discutate in cadrul IRA.
Ascensiunea creatininei si oligoanuria se instaleaza treptat, progresia IRA poate sa se faca si daca se opreste antibioticul. Precaut este sa nu se utilizeze antibiotice nefrotoxice la pacientii uremiei. Complicatiile renale au survenit atunci cand
antibioticul a fost folosit peste 5 zile. Medicamente cum sunt Captoprilul, Enalaprilul (inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei), utilizate la pacientii cu HTA si insuficienta cardiaca congestiva, la un pacient cu stenoza de artera renala bilaterala pot dezlta IRA.
