Insuficienta renala acuta se instaleaza in urma diminuarii debitului filtratului glomerular (DFG), consecuti a multiple mecanisme, implicand efecte tu-bulare, sculare, giomerulare. Modelul unicist experimental redat mai jos nu arata in totalitate, ci doar partial, alterarile DFG obserte in clinica (. 1).
Efecte tubulare
A. Obstructia tubulara: descuamarea celulelor moarte antreneaza o crestere a presiunii hidrostatice in amonte de obstacol, in special la nivel glomerular si o soconstrictie reflexa pe arteriola aferenta. Aceste modificari au fost determinate pe modele experimentale si clinice (mielom, cilindrii hematiei din glomerulonefrita acuta) confirmand eficacitatea manevrelor ce vizeaza cresterea fluxului tu-bular (Manitol, Furosemid, expansiunea volemica).
B. Retrodifuziunea ultrafiltratului glomerular: in cate modele experimentale, distrugerea epiteliu-lui tubular provoaca o retrodifuziune a ultrafiltratului spre circulatia peritubulara. Aceasta fuga participa la diminuarea fluxului tubular. Obsertiile mentionate apar tardiv in evolutia insuficientei
renale acute.
C. Retrocontrolul glomerulo-tubular: retrocontro-lul glomerulo-tubular este in mod normal, responsabil de diminuarea filtrarii giomerulare ca raspuns la cresterea cantitatii de sodiu si clor ce se prezinta la nivelul tubului distal. in cazul reabsorbtiei diminuate de NaCI la nivel tubular (prin leziune de tub proximal sau ramura larga ascendenta a ansei Henle) cresterea cantitatii de NaCI, ce se prezinta la tubul distal induce o scadere a filtratului glomerular. O exacerbare a retrocontrolului (feed-back) este favorizata de adenozina, eliberata in mare cantitate in caz de hipoxie tubulara.
Efecte sculare
A. Reducerea debitului sangvin renal (FSR) si debitului sangvin glomerular (RFG). Diminuarea debitului sangvin renal are un rol esential in faza initiala a insuficientei
renale acute. Alterarea autoreglarii fiziologice a debitului sangvin renal provoca leziuni ischemice ale celulelor endoteliale. Aceasta duce la o sensibilitate anormala, la stimularea nervoasa simpatica, si la producerea unei substante active pe mezangiu factor de relaxare derit din epiteliu (epitelium derived relaxing factor).
B. Teoria hipoxiei medulare:In cursul insuficientei
renale acute experimentale, lucrarile pe rinichiul izolat-perfuzat au pus in evidenta leziuni hipoxice, predominante la nivelul portiunii medulare a ramurii largi ascendente a ansei Henle (mTAL). Capacitatea limitata de transport a oxigenului de la medulara si scaderea importanta a energiei necesare transportului transepi-telial fac ca mTAL sa fie foarte sensibil la hipoxie.
Furosemidul, inhibitor al transporturilor transpa-rietale de mTAL, are un efect protector asupra acestei hipoxii nefronale.
C. Variatiuni ale rezistentei sculare glomerulare: Printre mecanismele implicate, se situeaza o
sensibilitate crescuta a arteriolei aferente la substantele soactive, un dezechilibru intre sistemul soconstrictor si sodilatator a arteriolelor aferente si eferente.
Efectele glomerulare
Ipoteza scaderii coeficientului de ultrafiltrare (K) este concordanta cu obsertia efectuata in microscopia electronica de alterare a suprafetelor glomerulare.
Rolul mediatorilor
Lista mediatorilor implicati in diferite mecanisme citate este exhausti. Subliniem interesul ATP, adenosinei, glutationului, alaninei, mediatorilor secundari (AMPc si calciu), factorii de relaxare si de contractie a endoteliului, prostaglandinele si factorul
atrial natriuretic (FAN). Azotemia prerenala si NTA ischemica sunt parti ale spectrului de manifestari ale hipoperfuziei renale, azotemia prerenala fiind raspunsul la hipoperfuzii usoare sau moderate. NTA ischemica este rezultatul unei hipoperfuzii renale severe sau prelungite, adesea coexistand cu alte leziuni renale - nefrotoxine sau sepsis.
Diferenta este ca NTA ischemica, spre deosebire de IRAF, este asociata cu leziuni de parenchim renal si nu se rezol imediat cu restaurarea perfuziei renale. Forma cea mai severa a hipoperfuziei renale este necroza corticala bilaterala, care este ireversibila.
Afectiunea de baza poate produce hipotensiune (1), hipercaolism tisular (2), ultimul ducand la accentuarea hipoxiei. Hipercaolismul duce la o crestere a nivelului circulant al componentelor tisulare (4) care pot fi direct nefrotoxice (5), pot suprima transportul tubular activ, exacerband hipoper-fuzia si deficitul de ATP (6) sau pot accentua hipo-perfuzia prin efect soconstrictor (7).
Hipoperfuzia renala produce o concentrare a factorilor tisulari si a toxinelor exogene (8) in rinichi - de exemplu aminoglicozide - cu efect antidiuretic/ antinatriuretic (9). Nefrotoxinele + leziunile ischemice (prin intensificarea lui 6,7) produc NTA, IRA.
