Clasificare:
I. Dupa durata: intermitenta; continua.
II. Dupa vasele abordate: arterio-venoasa (AV); veno-venoasa (VV).
III. Dupa sediu: extracorporeale; intracorporeale.
IV. Dupa principiile fizice ce stau la baza indepartarii substantelor nocive:
Difuziunea, sau
dializa propriu-zisa, se bazeaza pe transferul pasiv de molecule de o parte si alta a unei membrane semipermeabile, dupa gradientul de concentratie. Sangele este de o parte, lichidul de dializa de cealalta parte a membranei.
Convectia se bazeaza pe transferul activ (filtrare) de molecule de-a lungul unui gradient de presiune hidrostatica, care este intre cele doua timente ale membranei. Hemofiltrarea necesita substituirea lichidelor, ultrafiltrarea nu necesita substituirea lichidelor.
Absorbtia. Detoxifierea sangelui se face prin trecerea peste o substanta ce leaga toxinele (carbune activ) - Hemoperfuzia.
Centrifugarea. Separarea unor substante se face prin centrifugare - hemofereza, citofereza.
Indicatiile epurarii extra-renale
1) Cresterea ureei sangvine si creatininemiei. Ureea si
creatinina sunt teoretic atoxice, dar tulburarile neurologice si digestive observate in cursul insuficientei
renale acute sunt corelate cu nivelul sangvin al ureei si al creatininei. Dializa "profilactica\" avand drept obiectiv mentinerea ureei sub 2 g/l (32 mmol/l) si creatininemia sub 800 umol/l (8 mg%), reduce riscul hemoragiei digestive si permite asigurarea unui aport nutritional optimal. Prezenta manifestarilor digestive sau neuropsihice impun dializa de urgenta.
2) Supraincarcarea hidrosodica. Existenta edemului pulmonar acut, a unei hipertensiuni necontrolabile prin tratament medical impun dializa depletiva de urgenta. Se procedeaza la fel in cazul supraincarcarii hidro-sodate la un pacient cu edem cerebral prealabil (post-traumatic, de exemplu).
3. Anomalii electrolitice. Hiperkalemia > 6,5 Eq/I, necontrolata prin tratament medical, bine condus, se poate observa in caz de rabdomioliza sau in caz de caolism azotat major.
4. Sindromul hemoragie. Anomaliile functiilor pla-chetare, observate in cursul complicatiilor hemora-gice ale insuficientei
renale acute, sunt corelate cu nivelul creatininei plasmatice.
Metode de epurare extra-renala
Hemodializa
Necesita un cateter cu lumen dublu, plasat intr-o vena centrala.
Indicatiile si contraindicatiile hemodializei sunt determinate de patologia asociata. Eficacitatea hemodializei este remarcabila. indeparteaza fluidele, electrolitii, ureea si creatinina (molecule pana la 7 000 de daltoni). Este intermitenta si necesita 3-4 ore/zi. Hiperkalemia si acidoza meolica sunt corectate rapid si o depietie hidro-sodata se obtine in 1-2 ore. Epureaza o serie de medicamente acumulate in uremia acuta, amelioreaza starea generala, suprima greata, varsaturile, si tulburarile psihice. Dezavantaje: pacientii cu insilitate hemodi-namica nu suporta hemodializa. Hipotensiunea ce apare, produce mai departe agravarea leziunilor renale. Desi se incearca reducerea heparinizarii, se pot produce coagulopatii. Dializa profilactica este unanim recunoscuta ca o metoda de electie. Sedintele de hemodializa dureaza in medie 4 ore si se fac la doua zile interval. Recurgand la epurarea extra-renala, ureea plasmatica nu depaseste 30-31 mmol/l (200 mg%) si dezordinele hidro-electrolitice sunt evitate. Se asigura un aport de 2000-3000 calorii/zi cu 1-2 g proteine/kg corp. Daca alimentatia orala nu este posibila, se face pe sonda naso-gastrica sau parenteral. Scopul dializei profilactice este de a se asigura excretia apei, ureei, creatininei. La fel, toate interventiile chirurgicale pot fi incadrate de sedinte de dializa in scopul corijarii anomaliilor pla-chetare, epurarea deseurilor azotate, echilibrarii electrolitice, acido-bazice, hidrice, epurarea toxinelor, in scopul pregatirii pentru operatie se pot face una sau mai multe sedinte de epurare extra-renala, de durata mai scurta, chiar 2-3 zile la rand. Prima sedinta de hemodializa postoperatorie se efectueaza fara heparina, ceea ce este posibil cu materialul de hemodializa actual.
Hemofiltrarea continua arterio-venoasa (CA), hemofiltrarea continua veno-venoasa (CV), hemo-diafiltrarea continua arterio-venoasa (CAD), hemo-diafiltrarea continua veno-venoasa (CVD) - aceste metode sunt continue si nu intermitente, se bazeaza pe convectie (CA, CV) sau asocierea convectiei cu difuziunea (CAD, CVD), permit un control efeciv al volumului de lichide retinut in organism. CA este o modalitate de epurare extra-corporeala in care apa, electrolitii, alte solutii cu greutate moleculara mica sunt extrase din pacient prin convectie, intr-o perioada de timp indelungata. Ultrafiltrarea are loc prin filtre mici necesitand un gradient de presiune hidrostatica printr-o membrana semipermeabila. Simultan, volumul plasmatic este reconstituit prin administrare de fluide cu compozitie asemanatoare cu plasma normala. Se poate face la patul bolnavului, nu necesita echipa. Consta in inserarea a doua catetere: o linie arteriala si o linie venoasa, (artera, vena femurala, brahiala, chiar shunt-u\\ Scribner). Gradientul arterio-venos este forta ce deplaseaza sangele in circuit. Terapia este continua; se obtin 12-l8 I de ultrafiltrat in 24 de ore ceea ce echivaleaza cu o rata a filtrarii glomerulare de 8-l4 ml/min. Ultrafiltratul poate fi:
- inlocuit in totalitate cu solutii cu concentratie plasmatica redusa in solute;
- partial inlocuit pentru concentrarea solutelor;
- nu se inlocuieste pentru obtinerea unui control maximal al fluidelor organismului.
Indicatii:
- pacienti cu exces de fluide;
- IRA complicat;
- pacienti ce nu pot fi supusi unei alte terapii datorita complicatiilor clinice (insilitate hemodi-namica) sau tehnice.
Metoda este simpla, monitorizarea usoara, toleranta clinica buna - constituie avantaje majore. Eficienta scazuta, colmatarea filtrului constituie dezavantaje (necesita schimbare la 3 zile).
CV
O pompa asigura circulatia sangelui cu 300 ml/ min. Se pot filtra 40 de l/zi, ceea ce corespunde la un clearence al creatininei de 40 ml/l fiind eficace si in stari hipercaolice. in 48 de ore se ajunge la valori constant scazute ale ureei si creatininei. Modificarile de volum si de osmolaritate sunt mai scazute, cantitatea necesara de heparina este mai redusa; volumul mare de lichide filtrat trebuie inlocuit. Poate produce hipotermie, care se combate prin incalzirea sangelui. in general, CAD lucreaza ca si CA, asociind convectia cu difuziunea. Hemo-diafiltrarea veno-venoasa continua (CVD) se utilizeaza cu o pompa inclusa in circuitul sangvin. Accesul se obtine prin canularea a 2 vene periferice sau a unei vene cu un cateter cu lumen dublu. Aceasta pompa reduce partial avantajul CA in privinta:
- silitatii vasculare;
- riscului de embolie cu aer;
- ultrafiltrarea este autolimitata.
Permite tratamentul unor pacienti cu
tensiune arteriala mica, cu gradient mic arterio-venos sau cu risc prin canulare arteriala.
Ultrafiltrarea - in cursul filtrarii prin membrana se indeparteaza
lichidele sub presiune mare, fara a se produce substituirea lor. Se utilizeaza la pacientii cu edeme severe. Dializa peritoneala este o metoda tehnic simpla de realizat. Realizarea ascitei se face printr-un cateter inserat in peritoneu, in fundul de sac Douglas. Membrana de dializa este peritoneul (1,5 mp), schimburile se fac prin difuziune. Are o eficacitate de 1/6 din cea a hemodia-lizei pentru moleculele mici (uree, creatinina, electro-liti). Este eficienta si pentru molecule cu greutate moleculara mijlocie. Suprima in cateva ore anomaliile umorale, deci este un proces lent, ce ofera silitate hemodinamica. Nu are eficienta in starile hipercaolice. Indicatii:
- cand vasele nu pot fi canulate;
- intoleranta la heparina;
- contraindicatie de utilizare a anticoagulantelor.
Este indicat la pacientii cu debit cardiac scazut, dupa chirurgie cardiaca. Este contraindicat dupa chirurgie abdominala, sepsis cu punct de plecare abdominal. Riscul major este infectia peritoneala.
Tratamentul in timpul dializei
Rinichiul excreta un numar mare de substante medicamentoase care pot fi extrase prin metodele de epurare intermitente sau continui prezentate. La initierea dializei, clinicianul trebuie sa revada tratamentele urmate de pacient - in special dozarea antibioticelor si in particular a aminoglicozidelor. Se face profilaxia ulcerului de stres cu antagonisti H2 (Axid, ranitidina), sucralfat, omeprazol (Losec).
Reechilibrarea fluidelor si electrolitilor
Pacientii cu IRA nu pot elimina excesul de lichide. La pacientii sili hemodinamic, fluidele pot fi reduse la cantitatea necesara producerii unei nutritii adecvate. Pacientii cu sepsis sau MSOF necesita adesea administrarea de apa si sodiu. Nivelul seric al potasiului, calciului, magneziului trebuie monitorizate. in general, excretia de sodiu reflecta fluxul urinar chiar mai bine decat RFG. Magneziul se poate acumula la pacientii care primesc antiacide continatoare de magneziu. Hiperfosfatemia poate apare prin administrare de antiacide ce leaga fosfatii si din imposibilitatea excretiei acestora. Aci-doza meolica este cel mai corect tratata prin dializa. Pacientii cu IRA non-oligurica pot dezvolta acidoza hipercloremica, care se corecteaza prin administrarea continua de bicarbonat de sodiu. Pierderea de bicarbonat din CA se poate masura in ultrafiltrat:
