Modificarile produse asupra aparatului urinar se instaleaza lent si insidios. Consecintele fiziopatolo-gice aparute sunt rezultatul interactiunii dintre rezistenta uretrei prostatice si a presiunii endocale dezvoltata de detrusor in momentul mictiunii. Pe langa acesti factori principali, intervin complexul neurologic ce realizeaza sinergia co-sfincteriana, complianta si posibilitatile compensatorii ale detru-sorului, si starea fizica generala a pacientului (tarati, diabetici, alcoolici, cirotici, neoplazici, imunosu-presati etc).In mod normal, lungimea uretrei supramonta-nale este de 3-5 cm. in adenomul prostatic, ea se alungeste, ajungand la 5-7 cm sau chiar mai mult. Va deveni deformata, scoliotica, datorita frecventei hipertrofiei asimetrice a lobilor adenomatosi. Colul cal devine din circular deformat, cu aspect de fanta, ogil, sau trefla, iar posterior, poate apare lobul median, ce uneori capata dimensiuni uriase, devenind obstructiv, prin mecanismul de clapeta mai sus amintit. Alteori,
nodulii si lobii adenomatosi cresc atat de mult incat ascensioneaza trigonul, si odata cu acesta, orificiile ureterale, modificand directia si permeabilitatea ureterului terminal, si and astfel un aspect cert obstructiv.
Rasunetul asupra cii
urinare este reprezentat de congestia mucoasei, care sangereaza usor la traumatisme minime, aspect mai frecvent in cazul asocierii litiazei cale, si a cistitei. Primul raspuns al cii urinare la obstacolul subcal instituit progresiv, este reprezentat de hipertrofia detru-sorului, care este nevoit sa dezvolte o presiune suplimentara. Alungirea fibrei musculare si cresterea fortei de contractie cresc paralel pana la un punct, pentru ca apoi detrusorul sa devina hipoton, cu forta de contractie in scadere. Vezica urinara isi mari capacitatea, prin alungirea fibrelor musculare si ulterior a decompensarii lor. in distensiile cronice, prelungite, peretele cal se subtiaza, mucoasa herniaza printre
fibrele musculare alungite si decompensate, aparand diverticuli mici si apoi mari, al caror perete este format numai din mucoasa, nu si din detrusor. Aspectul macroscopic al acestor transformari este reprezentat de asa-numitele "celule\" (diverticuli) si "coloane\" (fibrele musculare decompensate ale detrusorului). Daca
obstructia continua, hernierea mucoasei poate capata dimensiuni mari, producand diverticuli voluminosi. Distensia cii urinare peste anumite limite, determina refluxul co-ureteral, si ureterohidronefroza secundara, iar etapa finala poate fi
insuficienta renala obstructi si mai apoi parenchimatoasa, secundara distensiei permanente.
MANIFESTARI CLINICE
Din punct de vedere clinic, adenomul de
prostata evolueaza in trei faze: prostatism, retentie incompleta de
urina fara distensie cala, si retentie incompleta de urina cu distensie.
Faza de prostatism are urmatoarele manifestari clinice majore: polakiuria nocturna, din a doua jumatate a noptii determinata de c/earence-ul crescut al apei in aceasta perioada si de controlul neurologic diminuat, disuria progresi, diminuarea jetului urinar, urgency (pacientul trebuie sa urineze rapid dupa declansarea senzatiei de mictiune) si dribblingul terminal (jetul urinar terminal intrerupt), semne de tip iritativ si obstructiv. in functie de predominenta unor semne sau a altora se descriu mai multe forme clinice:
1. Polakiurie nocturna moderata (2-3 mictiuni), asociata cu scaderea jetului urinar si durata mai lunga a mictiunilor, cu disparitia sau diminuarea simptomatologiei in cursul zilei.
2. Polakiurie nocturna intensa (6-7 mictiuni), in legatura cu excese alimentare, sau lichidiene (alcool), care se normalizeaza dupa disparitia stimulului.
3. Disurie marcata care domina loul clinic, cu prostata nu foarte voluminoasa clinic si ecografic, dar cu suferinta clinica marcata. Frecvent adenomul prostatic nu este voluminos, dar are un lob median obstructiv (clapeta) la nivelul colului cal.
Faza de retentie incompleta fara distensie, se caracterizeaza prin aparitia rezidiului cal ce nu depaseste capacitatea fiziologica a cii urinare. Pe langa manifestarile din faza de prostatism se adauga polakiuria diurna, deci acest simptom se permanentizeaza. Vezica nu se palpeaza sau percuta suprapubian, se poate palpa prin tuseu rectal, si postmictional prezinta rezidiu urinar, decelabil ecografic, urografic, scintigrafic sau prin sondaj uretro-cal. ■
Faza de retentie incompleta cu distensie apare cand rezidiul depaseste capacitatea fiziologica a cii urinare, deci 300-400 ml, si se manifesta clinic prin polakiurie intensa ce frizeaza incontinenta, mictiuni prin "prea plin\", si glob cal moale, palpabil si percuil suprapubian, nedureros spontan si la palpare. Tardiv, cand distensia se extinde ascendent aparatului urinar superior, apar semnele hidronefrozei si ale insuficientei renale.
Faza de retentie completa de urina poate apare ca accident in oricare din etapele expuse anterior, iar elementele clinice vor fi enumerate ulterior in acest modul.
Manifestari urinare
Initial nocturne, polakiuria si disuria se permanentizeaza pe parcursul intregii zile, si bolnavul devine fals incontinent, initial nocturn apoi si diurn. Initial de culoare si limpezime normala, urina poate deveni incolora, palida, datorita scaderii capacitatii de concentrare a rinichilor secundar insuficientei renale, tulbure sau hematurica, datorita stazei, infectiei si altor complicatii.
Rezumand cele de mai sus, simptomatologia clinica a adenomului de prostata se imparte in doua grupe de semne si simptome: iritative si obstruc-tive. Clinicienii au initiat o serie de scoruri, pentru a putea cuantifica suferinta clinica, amintind intre acestea scorul Boyarski, scorul AUA (al "Asociatiei americane de urologie\") sau scorul IPSS (international). Toate aceste scoruri, au cuantificat semnele si sim-ptomele obstructive si iritative pe o scala de la 0 la 4, si in final insumeaza rezultatele. in functie de acest scor se poate indica o forma sau alta de tratament, pacientul poate fi urmarit in timp, si se iau deciziile terapeutice adaptate cat mai exact suferintei clinice. Pentru exemplificare expunem mai jos scorul Boyarski (pe care il utilizam de rutina in "Clinica de Chirurgie Urologica si Transt Renal\" - "Fundeni\" - Bucuresti).
Semne iritative
. polakiuria nocturna;
. polakiuria diurna;
. imperiozitatea mictionala;
. disconfortul mictional (durere, arsura).
Semne obstructive
. disurie initiala;
. mictiune in doi timpi;
. disurie finala (dribbling terminal);
. scaderea calibrului si fortei jetului urinar;
. senzatia de ecuare cala incompleta.
Manifestari generale si semne ale complicatiilor
Sunt in general dictate de insuficienta renala. Bolnavul este palid, prezinta uneori edeme declive,
apatic, somnolent, prezinta
tulburari ale stomacului" class="alin2">greata si rsaturi, tegumente uscate, leziuni de grataj datorita pruritului uremie. Valorile serice ale ureei si creatininei sunt crescute, pot apare manifestari cardio-sculare datorita diselectrolitemiei uremice, HTA, tulburari de conducere si ritm, insuficienta cardiaca.
Litiaza cala, reprezinta o complicatie frecventa a adenomului de prostata, si se datoreaza in principal stazei urinare cale, si/sau infectiei urinare. Clinic, pacientul descrie
durere hipogastrica, iradiata uneori la nivelul glandului, mobila ca sediu in functie de pozitia bolnavului, exacerbata de miscare si dupa golirea cii urinare. Durerea si polakiuria cu caracter provocat, de efort sunt insotite de hematurie de efort, si pot culmina cu retentie de urina cand calculul se inclaveaza in col, care dispare dupa schimbarea pozitiei bolnavului. Pe scurt, simptomatologia care chinuie bolnavul se exacerbeaza ziua, la efort, si diminua noaptea, apar semnele clinice de "ca agitata diurn, care se odihneste nocturn\".
Hematuria macroscopica nu repezinta un semn foarte frecvent in adenomul de prostata, iar aparitia sa impune prudenta in interpretarea cauzei ce a produs-o. Frecvent initiala, poate fi si totala, abundenta, sau spolianta, cu cheaguri ce pot produce retentie completa de urina. Are drept cauza ruperea selor mucoasei ce acopera adenomul de prostata, sau ruperea unor ectazii sculare secundare hipertrofiei prostatice. Poate surveni de asemenea dupa cateterismul ecuator rapid (hematuria "ex cuo\"), sau ca o complicatie a litiazei cale. Pe langa investigatiile imagistice de rutina, este obligatorie si cistoscopia, pentru eluarea diagnostica exacta. Nu trebuie uitat ca hematuria este un semn grav, si frecvent este provocata de o patologie tu-morala, deci decelarea cauzei acesteia este obligatorie. Sa nu uitam ca exista si pacienti cu cancer renal si adenom de prostata!
Complicatiile infectioase, sunt reprezentate de cistitele acute si cronice, pielonefritele acute si cronice, orhiepididimitele acute si cronice si adeno-mitele acute si cronice. Infectiile sunt secundare obstacolului subcal si stazei urinare secundare, sau manevrelor de sondaj eventual efectuate. Germenii implicati cei mai frecvent sunt cei Gram-negativi (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Seratia, Proteus sau Pseudomonas). Tratamentul antibiotic nu este eficient in lipsa rezolrii cauzei, deci a obstructiei subcale.
Adenomita (infectia adenomului periuretral) se manifesta clinic prin durere locala perineala, disurie progresi pana la retentie completa de urina, febra, frisoane, urina tulbure. Tuseul rectal evidentiaza sensibilitatea prostatei, si eventual zona fluc-tuenta intr-unui din lobi sau in amandoi. Evolutia formelor colectate este spre deschidere in uretra sau rect, iar intraoperator se pot gasi abcese in in-teriolul adenomului. Paradoxal, procesul de adeno-mita face uneori mai usoara adenomectomia, datorita separatiei mai evidente a ului fibromuscular dintre adenom si glanda propriu-zisa. Cronicizarea unui proces de adenomita face foarte dificila deosebirea de un cancer prostatic, datorita consistentei ferm dure sugesti de neoplasm. Diagnosticul diferential se pune numai prin examenul histopa-tologic.
Pseudoincontinenta, apare ca o complicatie a retentiei incomplete de urina cu mictiuni prin prea plin iar aspectele fiziopatologice si clinice ale acesteia au fost descrise in modulul anterior.
Retentia completa de urina reprezinta o complicatie ce poate surveni oricand in evolutia adenomului de prostata. Uneori ca o complicatie gra si neplacuta, alteori ca o manifestare providentiala, care se instaleaza rapid, in fazele initiale ale bolii, aducand pacientul la medic, inainte de degradarea rinichilor si instalarea insuficientei renale, retentia completa de urina are ca tratament imediat degon-flarea cii urinare prin sondaj ecuator, sau cistostomie minima, iar ca tratament de baza rezolrea cauzei care a produs-o, deci a obstacolului subcal. Poate apare dupa pranzuri copioase, sau ingestie de alcool, la frig sau in conditii de stres, poate fi cauzata de medicatia sedati sau tranchilizanta. Rezolrea retentiei complete de urina trebuie realizata gradual, incepand cu medicatia farmacodinamica (alfa-blocant + parasimpato-mimetic) continuand cu sondajul uretrocal ecuator sau cu punctia ecuatoare, cistostomia minima daca sondajul nu se poate realiza, si in final solutia de baza, respectiv rezolrea cauzei care a produs-o, deci a adenomului prostatic.
Distensia aparatului urinar superior, reprezentata de ureterohidronefroza secundara refluxului co-ureteral determinat de distensia zicala este o complicatie majora, de multe ori fara manifestari clinice, si care are ca rezultat final insuficienta renala.
Semne clinice sistemice
Sunt reprezentate de semnele insuficientei renale, paloare, anemie, HTA, pericardita, inapetenta, greturi, rsaturi, tulburari neurologice, agitatie, somnolenta, neuropatii, pana la coma uremica.
Datorita obstructiei si disuriei, presiunea intraab-dominala in momentul mictiunii creste, putand apare hemoroizi, hernii, tulburari de ecuare rectala. De retinut ca in fata unui pacient cu adenom prostatic si hernie, sau hemoroizi, intotdeauna trebuie rezolta cauza si mai apoi efectul, deci se incepe cu adenomul prostatic.
