Luxatiile traumatice ale soldului pot fi definite ca o pierdere completa a relatiilor normale dintre capul femural si cotii, atat de stranse din punct de vedere anatomic si biomecanic.
Anatomic, articulatia coxofemurala este de tip sferoidal (enartroza), cu conducerea ligamentara si trei grade de libertate de miscare: flexie-extensie, abductie-adductie si rotatie interna-rotatie externa. Spre deosebire de articulatia umarului este mult mai sila si mai fidela in asigurarea functiilor caracteristice membrului inferior de statica si de mers. Silitatea articulatiei soldului este realizata de factori ososi (conuratia extremitatilor osoase), capsulo-ligamentari si musculari.
Etiologie
O luxatie traumatica de sold este totdeauna consecutiva unui traumatism violent, asa cum rezulta din accidentele de circulatie, caderile de la inaltime, accidentale in mine, cauze care duc uneori la aparitia lor in cadrul unui politraumatism.
Mecanismul de producere este obisnuit indirect, traumatismul, cum se intampla in accidentele de circulatie, actioneaza in axul coapsei ce se afla in flexie si adductie, forteaza capul femural sa se luxeze posterior in fosa iliaca externa. O alta eventualitate, in cazul accidentelor in mine, luxatia se produce prin actiunea traumatismului dinapoi-inain-te. in aceasta eventualitate, coapsa este flectata, insa obisnuit nu in adductie mare, capul femural se luxeaza posterior, asociindu-i-se si o fractura partiala de spranceana cotiloida.
Daca in momentul actiunii traumatismului coapsa se afla in abductie accentuata, capul femural se luxeaza anterior, iar daca coapsa este numai in usoara abductie se poate produce o luxatie centrala - o protruzie a capului in bazin, cu fractura aceulului (1).In general, mecanismul de flexie fortata prealabila a \'coapsei pe bazin, combinata cu o rotatie interna si adductie se intalneste in luxatiile posterioare, iar combinata cu rotatie externa si abductie se intalneste in luxatiile anterioare (7).
Anatomie patologica
Capul femural nu poate fi luxat din cavitatea cotiloida decat rupand mai intai ligamentul rotund sau smulgandu-l cu un fragment osos din cap sau cotii. Fiind in flexie fortata, destinde capsula prin care capul femural iese, creand o bresa la partea sa inferioara. in functie de integritatea ligamentului Bertin si de contractia musculara, din aceasta pozitie insila capul femural se deplaseaza fie inapoi cu asocierea unei miscari de adductie, fie inainte cu asocierea unei miscari de abductie, ligamentul reprezinta axul de miscare (. 12).
Practic, dupa pozitia pe care o ocupa capul femural luxat in raport cu cavitatea cotiloida, luxatiile se impart in:
- luxatii posterioare - cele mai frecvente, sub-divizate in luxatii inalte sau iliace, capul ascensio-neaza inapoia cotilului, ocupand fosa iliaca externa si joase sau ischiatice, capul femural este in contact cu spina sciatica;
- luxatii anterioare: inalta, ilio-pubiana, capul femural, fiind situat inaintea ramurii orizontale a pubelului (sub muschiul psoas-iliac) sau joasa, lu-xatia obturatoare, capul femural fiind situat inaintea gaurii obturatoare.
Leziunile asociate sunt frecvente: osoase (fracturi ale sprancenei posterioare a cotilului, fracturi ale femurului de aceeasi parte: cap, masiv trohan-terian sau diafiza), leziuni ale partilor moi (muschi: patrat crural, gemeni, tendonului obturatorului intern, adesea dilacerati) si leziuni ale nerlui sciatic.
Simptomatologie
Subiectiv bolnal are dureri vii in regiunea soldului si impotenta functionala totala a membrului inferior. Obiectiv, membrul inferior ia o atitudine vicioasa, care variaza in raport cu forma anatomo-patologica a luxatiei.In luxatia posterioara inalta (iliaca) (. 13 a) membrul este in extensie aproape completa, in adductie si rotatie interna. Capul femural se palpeaza in fosa iliaca externa, marele trohanter ascen-sioneaza deasupra liniei Nelaton-Roser, scurtarea poate atinge 6-7 cm, iar miscarile de abductie si rotatie externa sunt imposibile.In luxatia posterioara joasa (ischiatica) (. 13 b) membrul inferior este in flexie de 90°, rotatie interna si adductie. Genunchiul atinge coapsa membrului opus. soldul este blocat, flexia coapsei nu poate fi corectata decat prin accentuarea lordo-zei lombare. Miscarile de abductie si rotatie externa sunt imposibile. Capul femural se palpeaza deasupra si inapoia ischionului. Scurtarea membrului poate atinge 3-5 cm si se pune in evidenta flectand si coapsa sanatoasa la 90° pe bazin.In luxatia anterioara inalta (pubiana) (. 14 a) membrul inferior este in rectitudine, rotatie externa si abductie accentuata. Capul femural se palpeaza sub arcada femurala. Scurtarea e neinsemnata de 1-2 cm. Miscarile de abductie si rotatie interna imposibile.
In luxatia anterioara joasa (obturatoare) (. 14 b) membrul inferior este in pozitie de flexie accentuata a coapsei, abductie si rotatie externa; genunchiul se proiecteaza in afara, iar pe fata interna se evidentiaza clar coarda muschilor adductori. Membrul inferior este alungit si bolnavii pot acuza dureri si parestezii in partea superioara si interna a coapsei prin compresiunea nerlui obturator de catre capul femural luxat.
Astazi, aceasta descriere "clasica\" a luxatiilor traumatice ale soldului poate sa nu mai fie intalnita in toate cazurile deoarece violenta traumatismului asociaza luxatia si unei fracturi a sprancenei coti-loide sau chiar transcotiloidiana urmata de modificarea pozitiilor vicioase descrise mai sus.
Radiografia de fata a bazinului este obligatorie, iar pentru edificarea diagnosticului trebuie completata cu radiografii %: % postero-extema si mai ales 3A postero-interna pentru a se preciza deplasarea capului femural si existenta unei fracturi marginale de cotii (15).
Complicatii
Complicatiile pot fi imediate: compresiunea nerlui obturator si a nerlui crural, elongarea nerlui mare sciatic. Comprimarea vaselor femurale, re-tentie de urina, fracturi ale sprancenei cotiloide, ale aceulului sau ale femurului; complicatii tardive:
necroza capului femural, coxartroza, osifierile post-traumatice (8).
Complicatiile nervoase si vasculare trebuie cunoscute de medic si bolnav inainte de a se face reducerea luxatiei (16).
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este usor de pus pe baza semnelor clinice si radiografiilor.
Diagnosticul diferential va fi facut cu contuizia sau entorsa soldului in care miscarile sunt posibile toate, iar marele trohanter se palpeaza pe locul sau, nedepasind linia Nelaton-Roser.In fracturile colului femural intalnim scurtare,
durere si impotenta functionala, rotatia externa a membrului, iar confuzia cu luxatiile anterioare poate fi inlaturata prin palparea pozitiei capului femural si prin examenul radiografie.
Diagnosticul de varietate a luxatiei este usor de facut, daca se va tine seama de atitudine vicioasa specifica fiecaruia.
Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgenta, deoarece asa cum s-a constatat, frecventa complicatiilor tardive (necroza de cap femural si artroza) creste proportional cu cresterea timpului de intarziere a reducerii luxatiei.
Pentru reducerea oricarei varietati de luxatie a soldului, trebuie sa se imprime capului femural un drum invers celui parcurs in cursul traumatismului: capul femural va fi adus sub cavitatea cotiloida si apoi va fi fortat sa reintre la locul sau.
Pentru majoritatea cazurilor este indicata reducerea ortopedica sub anestezie generala sau rahi-diana. Bolnal este asezat pe o masa sau chiar mai jos pe o patura si in timp ce ajutorul imobilizeaza bazinul cu ambele maini, apasand pe spi-nele iliace antero-superioare, medicul apucand intr-o mana coapsa deasupra genunchiului si cu cealalta gamba, flecteaza progresiv coapsa pe bazin pana la un unghi de 90°. Exercita apoi o tractiune verticala, asociindu-i cand reducerea intarzie, miscari de abductie si rotatie externa in luxatia posterioara sau interna in luxatiile anterioare, pana ce se simte reducerea cu un zgomot de resort caracteristic (. 15).
Dupa reducerea luxatiei si controlului radiografie al acesteia, in luxatia simpla se recomanda tractiune continua (sau imobilizare in aparat gipsat)
timp de 3-4 saptamani (. 16) apoi tratament de recuperare functionala si reluarea mersului cu sprijin progresiv. Daca luxatia se asociaza cu fractura de cotii, cu fragment mic, tractiunea continua se va prelungi 4-6 saptamani, iar mersul cu sprijin nu va fi ingaduit decat dupa 6-l0 saptamani; este si cazul luxatiilor posterioare asociate cu fractura sprance-nei cotiloide in care fragmentul revine la locul sau in momentul reducerii. in cazurile in care acest fragment este mai mare si dupa reducerea luxatiei nu revine la locul sau, este indicata repunerea lui sangeranda si fixare cu surub. Interventia chirurgicala este indicata, de asemenea si in luxatiile complicate cu fractura sprancenei cotiloide si leziuni ale trunchiului nerlui sciatic.
