in fracturile extremitatii superioare a oaselor antebratului sunt incadrate trei categorii fracturare: fracturile extremitatii superioare ale cubitusului, extremitatii superioare a radiusului si traumatismele complexe ale celor doua oase ale antebratului.
La nivelul extremitatii superioare a cubitusului descriem fracturile olecranului si ale coronoidei. Deoarece fracturile separate ale coronoidei se intalnesc exceptional, fiind asociate traumatismelor din regiune, ne m referi numai la fractura olecranului (. 1).
Fractura olecranului are unele particularitati, cum ar fi: sediul intraarticular, interesarea aparatului extensor al cotului si faptul ca osul se gaseste imediat sub piele. Acestea sunt si motivele pentru care semnele clinice ale fracturii deplasate sunt evidente (
durere in punct fix, hemartroza, prezenta diastezisului interfragmentar, imposibilitatea extensiei active a cotului). Tratamentul este necesar sa urmeze principiile de ingrijire ale unei fracturi articu-
lare (reducere perfecta, osteosinteza ferma, mobilizare precoce). Mentionam numai faptul ca radiografia de profil ofera cele mai multe informatii si trecem la clasificarea fracturii pe baza careia se pot face unele consideratii de tratament. Clasificarea Colton (1) distinge: fracturi sile, nedeplasate si fracturi deplasate (. 2) impartite la randul lor in smulgeri (A), transverse (B), cominutive (C) si fracturi luxatii (D). La fracturile de acest tip silitatea depinde de sediul fracturii: sunt sile fracturile care nu intereseaza fragmentul orizontal a cavitatii olecraniene. Prima grupa, a fracturilor nedeplasate, se trateaza prin imobilizare cu un aparat ghipsat deasupra cotului. Cotul va fi flectat la 45-90° (2), iar durata de imobilizare de 3 saptamani. O radiografie prin ghips (la 7 zile) va descoperi o eventuala deplasare secundara. Dupa 21 de zile se incep sedintele de reeducare, evitand flexia cotului sub 90°. Cotul va fi imobilizat intre sedintele de reeducare cu o atela. Fractura este sila la 6-8 saptamani. A doua grupa, a fracturilor deplasate, se trateaza operator cand, dupa abord, evacuarea he-matomului intraarticular si reducerea perfecta a fracturii, se prefera fixarea cu ajutorul unor benzi de
tensiune (. 3). Uneori se va adauga un surub de compresiune (traiect oblic), un surub pentru fixarea coronoidei (. 4). Alte metode de fixare, cum ar fi osteosinteza cu placa, sunt indicate in fracturile cominutive in care banda de tensiune poate impacta fragmentele. in sfarsit, in cazul imposibilitatii de fixare prin metodele anterior descrise, sau de deteriorare secundara a montajelor, in cazul pseudartrozei la varstnici, se poate folosi oiecranectomie partiala (pana al 80% din suprafata olecranului poate fi excizata in fracturile sile), urmate de reinsertia tendonului tricipital. in cazul fracturii deschise si deplasate, m urma aceleasi reguli de tratament, dupa tratarea corecta a plagii. Redoarea si artroza posttraumatica, rara, se tra-
teaza conservator si numai exceptional chirurgical (artroliza). Pseudartrozele la tineri se ingrijesc dupa principiile cunoscute: avivare, fixare, grefare, mobilizare, leziunile nervului cubital sunt frecvente dar tranzitorii.
Fractura extremitatii superioare a radiusului (ESR). Se descriu sub aceasta terminologie, fracturile situate deasupra unui ce trece prin tu-berozitatea bicipitala. Sunt rare la adult (6%) si frecvente in jurul varstei de 10 ani.
Mecanismul de producere este de regula indirect: in caderile pe mana, cu antebratul in pronatie compresiunea axiala determina fractura. Accentuarea valgusului fiziologic in momentul compresiunii explica si asocierea acestei fracturi cu leziuni capsulo-ligamentare (de partea interna a cotului, ale ligamentului interosos si chiar la nivelul pumnului). Exista o deosebire intre leziunile osoase la adult si la copil. La adult fractura intereseaza cupu-soara (. 5), iar la copil, unde cupusoara este cartilaginoasa, fractura apare la nivelul cotului (. 6). Ne ajuta pentru diagnostic, durerea situata pe fata externa a cotului, sub epicondil, durere care devine intensa la mobilizare si impiedica prono-supinatia. Mai rar se constata ia acest nivel o deformare in fracturile deplasate (semnul Hamilton). Examinarea atenta a fetei interne a cotului, antebratului si pumnului este necesara pentru descoperirea leziunilor partilor moi. Testarea sub anestezie a prezentei sau a absentei blocului mecanic al cotului in rotatie, este indicata pentru unele dintre fracturi (tip Mason II si III).
Radiografia standard este suficienta pentru depistarea fracturii (. 7, 8). Examenul CT, RMN la nivelul antebratului, artrografia pumnului pot fi necesare pentru motivarea unor decizii terapeutice. Avand toate aceste informatii, fracturile ESR pot fi clasificate la adult dupa Mason (3) si la copil dupa Judet.
Indicatiile terapeutice r lua in consideratie si leziunile partilor moi. La adult tratamentul variaza de la cel conservator in fracturile simple de tip la, tratament care consta intr-o scurta imobilizare (3-4 zile) urmata de reeducare in fracturile de tip Ib, asociate cu luxatia cotului; pentru imobilizare se foloseste o atela articulata (7-l0 zile) urmata de reeducare atenta (evitand extensia completa a cotului de la inceput). in fracturile de tip II, deplasate mai mult de 2 mm, tratamentul variaza in functie de prezenta sau absenta blocului mecanic si a leziunilor asociate ale partilor moi: cand ambele sunt absente, conduita este identica cu la; pre-
zenta blocului mecanic face necesara operatia cu intentia de osteosinteza a fracturii. in situatia prezentei pe langa blocul mecanic a unor leziuni asociate de parti moi, se va proceda dupa schema urmatoare: se incearca refacerea anatomiei capului prin osteosinteza. Daca acest lucru este imposibil, se trece la ablatia primitiva a capului, dar acest gest se poate solda cu insilizarea cotului sau cu translatia proximala a radiusului. Pentru a evita aceste doua neajunsuri avem la indemana: repararea ligamentelor interne, osteosinteza coronoidei sau imobilizarea cotului in flexie, in cazul asocierii cu luxatia cotului. in a doua situatie (Essex Lopresti), se va proceda la neie ca in tipul Mason III. in tipul Mason III, indicatia tipica este excizia capului radial. Pentru prevenirea migrarii proximale a radiusului (ARLUD Acute Longitudinal Radius Disso-ciation) se apeleaza la fixarea temporara (6-8 saptamani) prin brosaj a radiusului la cubitus sau artro-plastia cu proteza metalica (4).
La copil se pleaca de la ideea ca prin crestere unele imperfectiuni se corecteza si ca tratamentul chirurgical are rezultate functionale proaste. Fracturile de gradul I si II se trateaza prin imobilizare si reeducare. Fracturile de gradul II se reduc si se imobilizeaza la copilul in varsta sub 8 ani. Cele care nu pot fi reduse, mai ales la copilul in varsta de peste 8 ani, se trateaza ca si fracturile de gradul IV. Reeducarea sangeranda si fixarea prin brosaj oblic si nu condilo-radial, este atitudinea de urmat in fracturile de grad IV sau III care nu s-au redus. Rezultatele sunt insa nefarabile in 2/3 din cazuri.
