Fracturile cu acest sediu au o frecventa de 1,29% (Tanton) sau 3% (Christensen).
Mecanismul de producere este polimorf. Fracturile diafizei pot aparea atat ca urmare a traumatismelor directe (lovituri pe brat) sau indirecte (caderi pe mana, rasuciri ale bratului, contractii musculare puternice).
Anatomie patologica. Clasificare
Aspectele anatomopatologice si clasificarea acestor fracturi depind de intensitatea traumatismului, aspectul fracturilor, sediul fracturii si contractiile musculare. Astfel, sediul fracturilor poate fi proximal,, mediu, distal, directia acestuia riaza in functie de mecanism, iar deplasarea fragmentelor de fractura urmeaza unele reguli in functie de sediul acestora. Deplasarile trebuie bine cunoscute atunci cand se practica reducerea inchisa. Importante sunt leziunile partilor moi de la nivelul bratului, fie ca se refera la tegumente (fractura inchisa/ deschisa), la nervii din regiune (radial, median, cubital) sau la se. in sfarsit, fractura poate fi pe os sanatos, dar uneori se poate explica si printr-o afectiune preexistenta (metastaza). in functie de toate acestea, se poate adopta o clasificare a fracturilor diafizei humerale. Clasificarea AO/ASIF descrie la fiecare diafiza a osului trei segmente: proximal, median si trei tipuri de fractura: A (simpla), B (cu al treilea fragment) si C (complexa).
Diagnostic
Diagnosticul clinic este mai dificil in fracturile fara deplasare, dar devine evident in fracturile deplasate unde vom intalni toate semnele clinice ale fracturii.
Radiografia standard din doua incidente, fata si profil, sileste uneori diagnosticul (fracturile fara deplasare) sau il confirma (in fracturile deplasate).
Tratament
Metodele de tratament sunt cele ale unei fracturi diafizare. Se lua in consideratie fractura, existenta sau nu a leziunilor partilor moi, ca si starea pacientului. Pentru rezolrea unei fracturi a diafizei humerale avem la dispozitie metodele tratamentului consertor sau ale celui chirurgical.
Tratamentul consertor
Multe fracturi ale diafizei humerale se pot trata prin metodele consertoare. Este metoda de tratament preferata. Astfel in fracturile fara deplasare se accepta imobilizarea bratului in pozitie functionala (abductie 30° si usoara antepulsie) cu un bandaj tip Desault sau cu un aparat gipsat toraco-brahial cu cotul la corp. Timpul de imobilizare difera de la un caz la altul. Acolo unde nu exista pericolul deplasarii secundare, se suspenda imobilizarea la 14 zile si se continua tratamentul conform metodei functionale descrisa de Sarmiento (5). in acest sens se foloseste o orteza pentru alte 3-4 saptamani, timp in care pacientul este instruc-tat sa urmeze un program de reeducare. in continuare, atela poate fi scoasa pentru igiena, dar mai fi purtata in restul timpului pentru inca 4 saptamani. Acolo unde credem ca miscarile ar putea produce o deplasare secundara este poate mai bine sa prelungim imobilizarea pana la silizarea fragmentelor (timp de 30-45 de zile) si numai dupa aceea sa incepem tratamentul functional.
Fracturile deplasate trebuie mai intai reduse si mai apoi imobilizate. Pentru alegerea manevrelor de reducere vom tine cont de sediul fracturii.
Fracturile sile (cu traiect transversal) se imobilizeaza cu o atela tip Merle D\'Aubigne (. 3) iar cele insile (spiroide, segmentale, cominutive) cu un aparat ghipsat de atarnare tip Caldwell (. 4). Extensia continua realizata de greutatea ghipsului pe focarul axat al fracturii insile, are efect de reducere, cu conditia ca pacientul sa pastreze pozitia indicata. Regulile de urmarire sunt aceleasi ca si in cazul oricarei fracturi tratate ortopedic. Imobilizarea dureaza 60 de zile in fracturile sile. in cazul fracturilor insile se renunta la atarnare la 14-21 de zile si se continua imobilizarea cu atela pana la 45 de zile. Imediat cum este posibil, in ambele ipostaze, se incepe reeducarea umarului, a cotului si a degetelor si ea fi continuata pana la mobilizarea corecta a articulatiilor si recapatarea fortei musculare. Diafiza humerala este un os care accepta o scurtare de 3 cm si o angulatie de 20° (2, 3) fara consecinte estetice sau functionale.In cazul in care reducerea fracturii nu reuseste (ireductibilitate), dar si in alte cazuri bine alese, vom indica metodele tratamentului chirurgical. Rezultatele bune ale tratamentului consertor, face ca acest tip de tratament sa se justifice numai in situatii specifice, cum ar fi: fracturile deschise asociate cu leziuni sculare, leziuni nervoase aparute dupa manipulkare, fracturi segmentale, etajate ("floating elbow\"), bilaterale, fracturile pe os bolnav, fracturile la politraumatizati, pseudartroze (2, 4). in aceste circumstante, fracturile vor fi abordate pe cale clasica, sau pe cale posterioara (4), iar pentru fixarea fragmentelor putem opta, ca si pentru orice diafiza, la placi si suruburi (. 5), fixare intermedulara, cu materiale flexibile Ender (. 6), (Hackethal sau Rush) sau cu tije centromedulare blocate. in literatura se prefera fixarea centromedu-lara in atie cu placa, iar tija blocata pare sa rezolve toate categoriile de fracturi, deoarece acopera diafiza de la 3 cm sub colul chirurgical la 3 cm proximal de foseta olecraniana (2). Tehnica retrograda (de jos in sus, deasupra fosetei olecraniene) pare a avea mai multi partizani fata de tehnica anterograda (de sus in jos) care poate leza coiful rotatorilor umarului.
Tratamentul complicatiilor
Fractura deschisa se trateaza dupa principiile cunoscute. in ceea ce priveste fixarea fracturii, se prefera tija centromedulara blocata si numai exceptional fixatorul extern.
Complicatiile sculare apar in cazul fracturilor din portiunea proximala si distala a diafizei. in acest caz sele trebuie explorate, reparate si fractura silizata. Suntul temporar inaintea silizarii poate fi un mijloc de evitare a ischemiei, iar repararea definiti fi facuta dupa osteosinteza rigida a fracturii.
Tratamentul paraliziei nervului radial, asociata cu fractura diafizei, este un subiect inca controversat. O atitudine posibila ar fi ca tratamentul fracturii sa se deruleze dupa indicatiile fracturilor diafizei humerale expuse mai sus. Leziunea nervoasa nu are ca suport intreruperea continuitatii nervului in 90% din cazuri si vom asista la revenirea spontana a sensibilitatii si mobilitatii. Daca nu, atunci repararea secundara a nervului are aceleasi rezultate cu cea primiti, dar fractura s-a vindecat.
O alta atitudine este una mai nuantata. Vor fi operate de la inceput toate fracturile diafizei humerale asociate cu paralizia nervului radial, in cazul in care fractura este deschisa, sau cand paralizia a aparut dupa reducere. Paralizia care apare dupa reducere (Holstein-Lewis) (1) se explica prin interpozitia nervului in focar.
Esential este ca in cursul examenului clinic initial sa descoperim interesarea nervulu radial (18% ca frecventa). Nervul radial incruciseaza fata poste-rioara a diafizei si traverseaza septul intermuscular extern la 10 cm deasupra epicondilului. Paralizia sa se traduce prin semne motirii si senzitive. Motor paralizia extensorilor pumnului si degetelor are ca echilent clinic atitudinea "in gat de lebada\". Senzitiv are importanta
anestezia situata pe fata dorsala a primei comisuri (teritoriul autonom al ra-dialului).
Pseudartroza. Dupa terminarea tipului de pseudar-troza (hipersculara sau asculara), pentru tratament vom putea incerca unele metode (orteza si stimulare electrica), dar indicatia de electie ramane abordul direct. Dupa avirea capetelor osoase urmeaza fixarea lor sila cu o placa cu compresiune sau cu o tija centromedulara alezata. Grefarea focarului este necesara in pseudartrozele asculare.
