Sunt incadrate sub aceasta denumire solutiile de continuitate ale radiusului si cubitusului situate situate intre doua uri ce trec unul prin tube-rozitatea bicipitala si altul la 4 cm desupra interli-niului articular radio-carpian.
Se admite ca mecanism de producere cel indirect (cadere cu sprijin pe mana). in aceste situatii oasele antebratului sunt solicitate intre greutatea corpului si impactul cu solul (. 1 a, b). Mai rar oasele sunt lovite direct cu un corp dur, sau prin cadere.
Prin aceste mecanisme pot aparea fracturi ale ambelor oase (56%) sau fracturi izolate ale unui singur os (44%). Clasificarea fracturilor ambelor oase se face dupa sediul traiectului fracturat care este frecvent localizat in 1/3 medie (61%) si mai rar in 1/3 superioara (21%) sau cea inferioara (18%). De asemenea sunt rare situatiile in care fragmentele de fractura nu se deplaseaza. De obicei, ele sunt deplasate (ad latum, incalecate, angulate), dar caracteristic este decalajul rezultat prin dezechilibrul dintre muschii pronatori (rotundul si patratul pro-nator) si supinatori (bicepsul si scurtul supinator).
Persistenta acestui decalaj, dar si disparitia spatiului arcuat interosos ca urmare a apropierii radiusului de cubitus, explica de ce imperfectiunile gesturilor terapeutice compromit grav prono-supinatia. in cazul fracturilor deplasate ale unui singur os, se atrage atentia asupra faptului ca in cazul segmentelor scheletice cu oase duble, se aplica regula dupa care atunci cand unul dintre oase prezinta o fractura deplasata ea va fi insotita de luxatia celuilalt os. Astfel, fractura deplasata a radiusului este acompaniata de luxatia capului cubital (. 3) (fractura luxatie Galeazzi), iar fractura deplasata a cubi-tusului de luxatia cupusoarei radiale (. 4) (fractura luxatie Monteggia).
Diagnosticul clinic este relativ usor in fracturile deplasate ale ambelor oase (traumatismul in antecedente,
durere si impotenta functionala, deformarea regiunii) iar semnele clinice sunt mai sterse in fracturile fara deplasare sau in cele izolate. in fracturile deplasate ale unui singur os examinarea obligatorie a pumnului si a cotului deceleaza luxatia. Este necesar si in acest caz notarea starii vasculare si inervatiei prin examinarea pulsului la radiala, sensibilitatii si motilitatii la nivelul mainii si a degetelor. Durerea la extensia pasiva a degetelor, este semnul unui posibil sindrom timentai care se poate confirma prin masusrarea presiunii intratimentale, care ajunge la 40-45 mm coloana de mercur (2).
Radiografia antebratului din doua incidente transforma prezumtia clinica in certitudine, ajuta la incadrarea precisa a fracturii si indica directia luxatiei. Cresterea presiunii intratimentale confirma existenta tulburarii circulatorii si pune indicatia de urgenta a fasciotomiei.
Tratamentul este conservator si exclusiv chirurgical la adult. Scopurile tratamentului neoperator sau operator, raman aceleasi; refacerea curburilor radiale, respectarea inegalitatii de lungime relativa a oaselor, pastrarea integritatii articulatiilor si respectarea axelor lor comune de rotatie (Tanton). Fracturile fara deplasare ale unui singur os (radiusul in 1/3 superioara, cubitusul in 1/3 inferioara) se imobilizeaza (2 luni la adult) iar scoaterea ghipsului urmeaza un program de reeducare. Fracturile deplasate ale ambelor oase se trateza diferit, conservator la copil si operator la adult. Astfel, la copil, dupa anestezie, se reduce fractura prin extensie si contraextensie la nivelul mainii si a cotului. Cubitusul se poate manipula fiind situat superficial, radiusul se va reduce aproximativ, dar decalajul va fi anular prin adoptarea pozitiei de supinatie sau pronatie, pozitie verificata si dupa schema radiografica propusa de Evans (. 5).
Urmarirea radiografica si clinica este importanta. Ea va surprinde in orele, zilele sau saptamanile ce urmeaza, aparitia constrictiilor sau deplasarilor secundare. Durata de imobilizare va fi de 2 luni la copil si de 3 luni la adolescent. Reducerea (niciodata anatomica) este uneori accepila (10° decalaj sau angulatie) sau va fi adusa in acesti parametri ca urmare a cresterii. Fracturile deplasate ale ambelor oase, la adult au ca singura modalitate de tratament osteosinteza: operatia se executa sub banda hemostatica, f
ocarele de fractura r fi abordate prin doua incizii separate, iar reducerea lor perfecta se trece la fixare. Imtul ideal pare a fi placa insurubata cu o grosime de 3,5 mm, avand cel putin 3 gauri deasupra si 3 dedesubtul focarului de fractura (. 6). Placa cu 8 sau 10 gauri este destinata fracturilor cominutive. inainte de aplicare, placa radiala se muleaza pe conturul osuslui sub-jacent. De cate ori este posibil, se foloseste compactarea sau autocompactarea. Golurile de la nivelul focarului de fractura se plombeaza cu grefa osoasa autogena, recoltata din creasta iliaca, grefa va fi asezata la distanta de membrana interosoasa (evitarea calusului sinostozis). Fracturile deplasate ale unui ^singur os se trateaza de aceeasi maniera, adica prin osteosinteza cu placa insurubata. Fata de leziunile articulare, atitudinea este mai nuantata: in fracturile tip Galeazii (. 7), luxatia radio-cu-bitala inferioara (a capului cubital) de obicei se reduce ca urmare a osteosintezei focarului de fractura radial si reducerea este sila. Imobilizarea postoperatorie este deajuns pentru cicatrizarea leziunilor ligamentare. in cazurile rare cand, dupa efectuarea osteosintezei, luxatia este insila (balotarea capului cubital) se indica ori imobilizare in supinatie extrema (6 saptamani) ori brosaj per-cutanat radioulnar temporara (21 zile). Exceptional, luxatia este ireductibila, situatie in care se procedeaza la abordul chirurgical al articulatiei, se reduce sangerand luxatia, ocazie cu care se face si sutura capsulei dorsale. in fracturile tip Monteggia (. 8), luxatia cupusoarei radiaie se reduce dupa osteosinteza ingrijita a focarului de fractura cubital si reducerea este sila. Imobilizarea postoperatorie conduce si in acest caz la cicatrizarea leziunilor ligamentare. Daca dupa testarea silitatii se dovedeste ca reducerea este insila, m verifica mai intai perfectiunea osteosintezei. in situatia in care osteosinteza a fost ireprosabila, atunci se incearca pentru silizare: sutura ligamentului inelar, o ligamentoplastie, sau se fixeaza capul redus temporar cu o brosa transcondiloradiala (. 5, 6, 7, 8). Luxatia descoperita se poate reduce nesangerand pana la 30 de zile sau descoperita tardiv (6 saptamani) are ca remediu rezectia cupusoarei. Procedand de aceasta maniera 97,9% (1, 2) din fracturile antebratului se vindeca. Despre tratamentul complicatiilor putem spune ca sunt putine gesturile terapeutice particulare regiunii antebratului. Astfel, in fractura deschisa se recomanda dupa prelucararea atenta a plagii fixarea fracturilor cu placi si inchiderea primara a plagii. in fracturile deschise tip III B si C se poate folosi un fixator extern de partea radiusului. Pseudartroza (2,9%) se rezolva de obicei printr-o fixare rigida cu sau fara grefa, iar in sindromul timentai se executa urgent fasciotomia. Doua complicatii tardive par a avea o conotatie deosebita in cazul antebratului: sinostoza si fractura iterativa. Atitudinea admisa in cazul sinostozei este excizia, cu mentiunea ca interventia are sanse de reusita in localizarile din 1/3 medie si distala. Pentru profilaxia fracturii iterative este bine sa nu extragem placile decat la nei si atunci dupa minimum 18 luni (3). Daca complicatia a aparut, osteosinteza se reia dupa aceleasi principii, uneori cu grefarea focarului.
