Fracturile de col femural prin frecventa si gravitatea lor ridica probleme terapeutice deosebit de dificile.
Cu toate progresele inregistrate de tratamentul chirurgical, prognosticul lor continua sa ramana grav.In fracturile cu mare deplasare se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale capului si colului femural. Ca urmare se produc frecvent necroze aseptice de cap femural sau pseudartroze.In plus, aceste fracturi se produc cel mai frecvent la indivizi varstnici cu osteoporoza si adeseori cu tare organice.
Etiopatogenie
Fracturile gatului femural reprezinta aproximativ 7% din totalul fracturilor.
Se intalnesc mai ales, la femeile in varsta, la care pe langa osteoporoza senila se adauga si cea endocrina postclimacterica.
Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai multe ori indirect.
Prin mecanism de abductie se produce fractura cu impactarea postero-superioara a fragmentelor osoase, rezultand o pozitie de "cox valga\" cu "angrenarea\" fragmentelor.
Prin mecanismul de adductie a membrului inferior se produc fracturi dezangrenate, cu deplasare, cu aspect de coxa vara.In marea majoritate a cazurilor exista si o componenta de torsiune care explica si o serie de variante anatomice si de asemenea, explica cominu-tia posterioara.
Anatomie patologica si clasificare
Dintre numeroasele clasificari ale fracturilor de col femural, prezentam numai pe cele care au importanta pentru conduita terapeutica.
1. Clasificarea lui Delbet, sau anatomica, imparte fracturile de col in: fracturi subcapitale, medio-cervicale si bazicervicale (. 4).
Numai primele doua pot fi socotite ca adevarate fracturi de col. Fractura bazicervicala are mai multe asemanari cu fracturile trohanteriene.
2. Clasificarea lui Bohler, sau patogenica, le imparte dupa mecanismul de producere in:
a) Fracturile prin abductie - angrenate cu impactarea fragmentelor in zona postero-superioara (mai sunt denumite si fracturi in coxa-valga). Reprezinta cea 15% din totalul fracturilor de col (. 5 a).
b) Fracturile prin adductie, neangrenate, cu deplasare, in coxa-vara. Sunt mult mai frecvente reprezentand aproximativ 85% din totalul fracturilor de col (. 5 b).
3. Clasificarea lui Garden care a luat drept criteriu de clasificare sistemul trabecular al colului. Clasificarea face si o buna apreciere prognostica. Autorul Ie-a impartit in 4 tipuri (. 6):
- Tipul I - cuprinde fracturile incomplete si fracturile prin abductie, in coxa valga din clasificarea lui Bohler. Traveele osoase ale capului femural sunt inclinate si orientate in usor valgus, formand cu traveele colului un unghi deschis in afara (8).
Au prognostic favorabil si pot fi tratate chiar si ortopedic.
- Tipul II - fracturi complete dar fara deplasare. Pe cliseul radiografie, traveele osoase sunt intrerupte, dar sunt in continuare pastrandu-si directia normala.
- Tipul III - Sunt fracturi complete cu deplasare partiala. Sinoviala posterioara si repliul pectineo-foveal (cu vasele care il strabat) mentin solidare fragmentele fracturare, conferindu-le o oarecare silitate. Avand asigurata o vascularizatie modesta a capului prin repliul pectineo-foveal sunt sanse de evolutie favorabila.
Aspectul radiografie al traveelor osoase de la nivelul colului este de "arc frant\" gotic, deschis spre inauntru (spre medial).
- Tipul IV. Sunt fracturi complete, cu deplasare totala. Sinoviala colului femural este rupta; se reduc foarte greu si au un grad mare de insilitate.
Aspectul radiografie al traveelor osoase este de paralelism, dar decalate. Avand un grad mare de insilitate, reducerea se obtine greu, iar consolidarea este relativ rara, chiar dupa operatii bine facute. Clasificarea lui Garden are un mare interes prognostic si terapeutic (. 7).
Simptomatologie
Semnele unei fracturi de col femural sunt diferite dupa gradul lor de deplasare:
a) in fracturile incomplete sau angrenate, semnele sunt discrete. Impotenta functionala este moderata, membrul inferior este intr-o usoara rotatie externa pe care bolnal si-o poate corecta.
Durerea este moderata, situata la baza triunghiului Scarpa. Este amplificata de palparea la acest nivel sau prin mobilizarea membrului inferior respectiv.
b) in fracturile complete de col femural simptomatologia este mai zgomotoasa.
Subiectiv. Durerea este prezenta intotdeauna si este amplificata de palpare si de tentativele de mobilizare pasiva a soldului. Impotenta functionala este totala, bolnal nu poate ridica calcaiul de pe ul patului.
Obiectiv. Primul lucru care se constata este ati-tudidnea vicioasa a membrului inferior de partea fracturii si consta in: adductie, rotatie externa si scurtare a membrului inferior. La inspectie si la palpare se constata o proeminenta ca o
tumora la baza triunghiului Scarpa. Este fragmentul distal al colului femural, care prin rotatia externa proemina si constituie semnul lui Laugier (. 8).
Diagnostic
Diagnosticul de certitudine este cel radiologie.
Radiografia de fata si de profil este obligatorie. Radiografia de fata trebuie facuta in rotatie interna de cea 20° pentru a corecta anteversia colului femural. Radiografia de profil a gatului femural permite aprecierea cominutiei posterioare.
Prin amanuntele asupra traiectului de fractura pe care le furnizeaza examenul radiografie permite incadrarea in una din clasificarile prezentate si furnizeaza indicatii pentru tratament.
Evolutie si prognostic
Fracturile fara deplasare sau cu angrenare in coxa-valga au o evolutie buna, consolideeaza, dar nu sunt scutite intotdeauna de complicatii tardive, in speta, coxartroza posttraumatica.
Fracturile cu deplasare, in coxa vara, neangrenate nu vor consolida niciodata fara tratament. Dar chiar dupa un tratament bine efectuat, o mare parte dintre ele evolueaza catre una din complicatiile tardive.
Colul femural neavand periost, consolidarea se va face prin calus endosteal. De aceea consolidarea nu este posibila decat in absenta oricarui diastazis interfragmentar. Este necesara o reducere anatomica a fracturii urmata de o osteosinteza impecabila, preferabil cu compresiune in focar.
Complicatii
Dintre complicatiile imediate trebuie tinut seama ca fractura de femur este socogena in primele ore, apoi poate fi trombogena. Pot apare decompensari ale unor afectiuni preexistente ca: diabet,
insuficienta renala, insuficienta cardiaca, retentie de
urina la pro-statici etc. Se pot acutiza afectiuni pulmonare sau suferinte renale, se pot produce fenomene de se-vraj etilic la alcoolici inveterati cu crize de delirium tremens, ce pun in pericol viata bolnalui.In zilele urmatoare pot apare complicatii precoce determinate mai ales de pozitia de decubit ca: bronhopneumonia, escarele,
infectiile urinare, trom-boflebitele cu risc de embolie pulmonara etc.
Complicatiile tromboembolice sunt deosebit de reduile si se previn printr-un complex de masuri igienico-medicale.
Dintre complicatiile tardive locale cele mai importante, prin frecventa dar si prin gravitatea lor sunt: pseudoartroza, necroza aseptica a capului femural si coxartroza.
- Pseudartroza este regula in tratamentul ortopedic al fracturilor de col cu deplasare. Dar ea se intalneste si dupa tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, intr-o proportie de pana la 30% dintre cazuri. Cauzele pseudartrozelor sunt legate indeosebi de afectarea vascularizatiei capului si colului femural, prin traumatism, dar si de unele imperfectiuni ale tratamentului chirurgical.In mod conventional, consideram ca pseudartroza este constituita atunci cand apare spatiu clar radiografie interfragmentar la 6 luni de la accident.
Tratamentul pseudartrozelor de col femural este laborios, costisitor si cu rezultate incerte.
- Necroza aseptica de cap femural este determinata de
tulburari severe ale circulatiei, asa cum o indica si numele. Se adauga si unele greseli de tratament care incetinesc sau chiar impiedica procesul de revascularizare a capului femural. Pune probleme deosebite de tratament.In cele mai multe cazuri se impune inlocuirea capului femural necrozat cu o proteza "bipolara\" la indivizii mai tineri sau cu o proteza tip Austin-Moore pentru indivizii mai varstnici.
Sunt interventii deosebit de costisitoare si uneori este nevoie, sa fie urmate de alte interventii la fel de costisitoare ca: protezarea cu proteza totala de sold cimentata sau nu.
- Coxartroza posttraumatica. Apare tardiv si duce ia deteriorarea intregii articulatii. Tratamentele medicamentoase si paliative sunt foarte putin eficiente.
De aceea se impune, de cate ori starea generala si locala o permit, aplicarea unei proteze totale de sold.
Tratament
Tratamentul fracturilor de col femural este prin excelenta chirurgical. Se va opera de cate ori starea generala si locala a pacientului o permite. De multe ori la varstnici cu tare organice moderate operatia poate fi socotita o manevra de reanimare, de salvare. Bolnal imobilizat la pat isi recapata prin operatie increderea in posibilitatile de vindecare si este salvat de la riscul numeroaselor si gravelor complicatii determinate de imobilizare.
Multi autori afirma, pe buna dreptate, ca dintre toate fracturile, cele de col femural sunt cel mai greu de tratat.
Tratamentul fracturilor de col femural a trecut prin mai multe etape: de la abtinerea de la operatie pana la tratamentele chirurgicale cele mai sofisticate.
Abtinerea si aplicarea tratamentului functionai consta in mobilizarea precoce a bolnalui cu "abandonarea\" premeditata a focarului de fractura. Imediat ce faza dureroasa a trecut se aseaza bolnal intr-un fotoliu pentru a preveni leziunile de decubit. in continuare la 2-3 saptamani de la accident, cand durerile au diminuat bolnal se mobilizeaza cu carjele. Practic se merge in mod deliberat la pseudartroza, dupa principiul ca trebuie sa fie salvata viata, dca nu putem salva functia.
Metoda este aplicata cu totul exceptional; la batranii foarte tarati, la bolnavii irecuperabili si care nu pot suporta anestezia.
Tratamentul ortopedic. Simpla imobilizare la pat pentru fracturile prin abductie, cu "angrenarea\" fragmentelor este o metoda nesigura.
Fragmentele se pot "dezangrena\" si se poate produce deplasarea secundara a fragmentelor, transformand o fractura cu prognostic favorabil (prin operatie), intr-o fractura cu viitor nesigur.In plus, nu permite mobilizarea precoce a bolnavilor varstnici cu toate riscurile ce decurg de aici. De aceea, cei mai multi autori recurg la osteo-sinteza.
Tratamentul chirurgical. in ultimii ani a inlocuit practic in totalitate metodele ortopedice.
Un prim argument este cel statistic. Se constata ca mortalitatea, chiar la bolnavii foarte varstnici, este mult mai mica la cei operati decat la neoperati.
Interventia chirurgicala mai prezinta si alte avantaje de necontestat:
- complicatiile de decubit, consecinte ale imobilizarii prelungite apar inabil mai rar;
- se scurteaza perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnalui;
- prin disparitia durerii ofera pacientului un confort inabil mai mare si micsoreaza riscul de agravare a unor boli preexistente;
- mareste sansele de consolidare a fracturii.
Chiar in fracturile fara deplasare sau cu "angrenarea\" fragmentelor este recomandata osteosinteza de "securitate\". in acest fel se previne riscul de deplasare secundara a fragmentelor prin "dezan-grenare\" si la fel de important, se poate face mobilizarea precoce a bolnalui.
Fracturile cu deplasare, prin adductie (tip III si IV dupa Garden) vor fi operate prin osteosinteza cat mai precoce, daca este posibil chiar la prezentarea in urgenta (21).
Reducerea cat mai anatomica a focarului de fractura este o conditie esentiala pentru consolidare.
Osteosinteza se va face prin introducerea sub control
radiologie a doua suruburi, transtrohantero-cervico-capital.
Suruburile pot fi plasate paralel sau "in trian-gulatie\" pentru a fixa cat mai bine fragmentele si a impiedica tendintele de rotatie ale fragmentului pro-ximal (. 9).
Mobilizarea cu carjele se face la 2-3 saptamani cu interdictia de a calca pe membrul respectiv minimum 4 luni de la operatie.
Este preferabil ca dupa cea 2 luni de la operatie sa se faca un control scintigrafic al soldului si daca sunt semne de consolidare se mentine aceasta fixare cu suruburi.
Daca nu sunt semne de consolidare se va inlocui capul femural cu o proteza bipolara sau in cel mai rau caz cu o proteza cervico-cefalica de tip Moore. Decizia de protezare cervico-cefalica trebuie luata in primele 3 luni de la accident, cand cartilajul aceular este inca de buna calitate. Dupa aproximativ 3 luni de la accident se produce o diminuare rapida a calitatilor cartilajului din cotii si nu mai este posibil sa se taca numai hemiartro-plastie cu endoproteza tip Moore. Se impune in aceste cazuri inlocuirea si a cotilului, cu o proteza totala de sold cimentata sau necimentata.
La bolnavii foarte varstnici cu osteoporoza severa trebuie ca aceste proteze sa fie cimentate pentru a nu se "infunda\" in femur (proteza Thomson).
Trebuie mentionat ca "endoprotezele\" de sold prezentate mai sus au pret de cost destul de ridicat. "Imtarea\" lor sste de regula o operatie ampla si impune pregatirea corespunzatoare a bolnalui.
