Corect tratate, fracturile elueaza spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de catre un "calus\" (etimologia: calum = ingrosare). Clinic durerea si
insuficienta renala" class="alin2">edemul dispar, deficitul functional se reduce progresiv si, la palpare se poate simti (pentru oasele situate subcutan) aparitia unui manson unitiv intre cele 2 fragmente ale fracturii. in functie de osul fracturat functia poate fi reluata in 4-l2 saptamani.
Radiografie - dupa aproximativ 10 zile traiectul fractura se largeste, extremitatile fragmentelor fracturate se estompeaza datorita resorbtiei osoase. Dupa 3-4 saptamani, intre fragmente apare un calus sub forma unui "nor\". Densitatea acestui calus creste treptat formandu-se in jurul fragmentelor o opacitate fusiforma sau globuloasa care inglobeaza si uneste fragmentele fracturate. in timp, acest calus se remaniaza, refacand forma si structura osului.
COMPLICATIILE FRACTURILOR (1, 4, 5, 8)In elutia fracturii pot apare o serie de complicatii imediate sau tardive, locale sau generale.
Complicatiile imediate generale sunt consecinta traumatismului si depind de violenta acestuia si de terenul accidentatului:
. Embolia grasoasa pulmonara conduce la hipoxie prin insuficienta respiratorie. Doua mecanisme au fost sugerate pentru a expica embolia grasoasa. Primul sustine embolizarea directa a globulelor de grasime plecate de la nivelul focarului de fractura. Al doilea mecanism sustine aparitia unor
tulburari meolice induse de traumatism care determina disocierea trigliceridelor circulante in glicerol si grasime, generand multiple particule de grasime circulanta, care determina embolizarea. Clinic apar semne de hipoxie cu tahipnee, anxietate, somnolenta sau chiar pierderea cunostintei. Uneori apar petesii. Investigatiile releva PO2 joasa, scaderea numarului de trombocite, multiple mici opacitati pulmonare pe Rx., cresterea lipazei serice, eventual globule de grasime in urina. Nu exista posibilitati efective de profilaxie.
. Bronhopneumonia se poate instala rapid dupa o fractura survenita la pacientii in etate, pentru care ea poate fi fatala.
. Coagularea intravasculara diseminata poate urma unui traumatism si se datoreste tulburarilor in mecanismul coagularii.
. Exacerbarea unor afectiuni preexistente ca: diabet, afectiuni pulmonare, retentia urinara si infectia urinara la cei cu adenom de prostata, insuficienta coronariana etc.
Complicatiile locale imediate pot fi:
. Articulare. Articulatia vecina unui focar de fractura poate reactiona printr-o hidartroza datorita edemului ce cuprinde intreg segmentul de membru (o hidartroza a genunchiului intr-o fractura diafizara femurala, de exemplu). Alteori un fragment ascutit poate intepa capsula articulara, procand o he-martroza (fundul de sac subcvadricipital poate fi intepat de fragmentul proximal al unei fracturi supracondiliene femurale). in alte cazuri, traiectul de fractura se poate prelungi pana in articulatie (fractura articulara) sau se poate insoti de luxatia extremitatii articulare fracturate (fractura luxatie) (. 24).
. Nerase - fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde intre ele un trunchi ners din vecinatate (de exemplu leziunile nervului radial in fracturile diafizei humerale). in functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte anatomo-functionale (Seddon). Traumatismul poate pastra integritatea anatomica a trunchiului ners, dar determina o pierdere temporara a functiei de transmitere a influxului ners (neura-praxie - etimologic "non actiune\"). Cand traumatismul realizeaza intreruperea axonilor si a tecii lor de mielina cu pastrarea tecii neurale (teaca Schwann, endo-, peri- si epinervul raman intacte), leziunea poarta numele de axonotmesis. La periferie (distal de leziune) se produce o degenerescenta totala, dar apare o regenerare spontana de buna calitate. Treburile endoneurale intacte ghideaza cresterea axonilor de la centru (celula nerasa) spre propria lor conexiune periferica. Cand traumatismul produce sectiunea completa a nervului (neurotmesis) atat a fibrelor cat si a tecilor lor, cu completa separare a capetelor nervului, refacerea spontana a continuitatii nerase nu mai este posibila. Se impune repararea prin tehnici de microchirurgie.
. Complicatiile vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau/si venei principale de catre un fragment osos. Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongatia axului vascular. Diagnosticul sindromului de ischemie acuta periferica trebuie pus cat mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular in timp util (sub 6 ore) si salvarea membrului. Diagnosticul se bazeaza pe: absenta pulsului la periferie, atingerea nerasa (cel mai susceptibil la ischemie este tesutul ners) caracterizata prin
durere in sectorul ischemic, anestezie, paralizii,
tensiune dureroasa a maselor musculare secundar ischemiei musculare. Semnele cutanate -tegumente reci, palide, flictene, zone de necroza -sunt tardive si denota existenta unui sindrom de ischemie profunda musculara ireversibila. Un aspect particular al leziunilor ischemice il reprezinta sindromul de timent.
. O alta complicatie locala imediata este inter-pozitia ds parti moi, de obicei muschi, intre fragmentele fracturii. Aceasta impiedica reducerea ortopedica a fracturilor si impune reducerea chirurgicala.
. Cea mai grava complicatie imediata este fractura deschisa. Ea este localizata cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise). Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct - in care corpul contondent distruge toate tesuturile dinafara-inauntru, de la tegument la os. Mai rar mecanismul de producere e indirect, leziunea tegumentara fiind determinata de inteparea tegumentului de catre un fragment al fracturii.
Clasificarea moderna a fracturilor deschise (Gustilo si Anderson) se face in functie de marimea energiei absorbite de plaga si fractura, de gradul deschiderii cutanate si de importanta contaminarii. Se descriu fracturi deschise de gradul I, II, III; gradul III fiind divizat la randul sau in subgrupele A, B si C.
Gradul I reprezinta o fractura deschisa produsa de o forta de mica energie care determina o fractura oblica sau transversala cu o plaga cutanata sub 2 cm, relativ putin poluata.
Gradul II desemneaza o fractura deschisa produsa de o forta de energie moderata, determinand o fractura cominutiva, cu o plaga cutanata de peste 2 cm, cu
contuzia tegumentelor si a musculaturii vecine, cu o poluare mai accentuata.
Gradul III A reprezinta o fractura produsa de o forta de mare energie ce determina o fractura cu cominutie importanta, cu pierdere cutanata (dilace-rari tegumentare, lambouri devitalizate) si devitali-zare musculara, poluare intensa.In gradul III B forta exterioara este de mare energie, produce o fractura cominutiva (ca si in gradul III A) cu leziuni importante contuze ale partilor moi, cu smulgerea periostului si cu expunerea osului.
Gradul III C reprezinta o fractura de gradul III la care se asosciaza leziuni ale axului vascular principal ce impun repararea chirurgicala pentru pastrarea membrului.
Fractura deschisa se contamineaza cu germeni patogeni din mediu, mai ales cand plaga este contu-za, profunda, cu corpi straini. Aceasta contaminare poate duce la aparitia unei infectii. Infectia compromite procesul de consolidare prin multiple mecanisme. Toxinele microbiene lizeaza fibrina care leaga in primele momente intre ele extremitatile fracturate. De asemenea este impiedicata polimerizarea mucopolizaharidelor si a fibrelor colagene. Infectia mentine un pH acid care impiedica mineralizarea calusului.
Complicatiile tardive generale
Sunt reprezentate de
litiaza renala (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungita) si de osteoporoza (determinata, de asemenea, de imobilizare).
Complicatiile tardive locale pot fi numeroase:
- Calusul vicios (. 25) se datoreste de cele mai multe ori unei reduceri imperfecte. El poate fi hipertrofie sau poate antrena existenta unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtari sau a unei rotatii (decalaj). Daca a survenit o infectie dupa o fractura deschisa sau dupa o fractura operata, calusul poate fi osteitic (cu zone de liza si condensare si cu fistule cutanate).
- intarzierea in consolidare reprezinta o necon-solidare a fracturii in intervalul mediu de timp in care ar fi trebuit sa se vindece. Ea se manifesta clinic prin mobilitate anormala dureroasa si caldura locala. Continuand imobilizarea, in intarzierea in consolidare exista speranta unei vindecari.
- Pseudartroza (etimologie: falsa articulatie) reprezinta neconsolidarea fracturii. Ea se manifesta clinic prin mobilitate anormala nedureroasa. Sunt descrise mai multe forme anatomo-clinice. in functie de mobilitate si distanta dintre fragmente, pseudartrozele pot fi stranse (. 26) (cu mobilitate redusa si distanta mica intre fragmente), laxe sau fibro-sinoviale\'(. 27) (cu mobilitate importanta si chiar cu formarea unui tesut fibrosinovial intre fragmente), sau pierdere de substanta osoasa (cand fragmentele sunt separate de un interval mare in care substanta osoasa este absenta). in functie de situatia fragmentelor, pseudartrozele pot fi axate sau dezaxate. De asemenea, ele se pot clasifica in pseudar-troze inchise sau pseudartroze supurate. in functie de vascularizatia fragmentelor, pseudartrozele pot fi hipervasculare-hipertrofice (in jurul fiecarui fragment este o depunere importanta de calus, fara sa se realizeze un calus unitiv; fragmentele sunt hipertrofiate - aspect de "laba de elefant\") (. 28) sau dimpotriva, hipovasculare, atrofice (cu fragmente subtiri, efilate, fara depunere de calus) (. 29).
- Redoarea articulatiilor vecine focarului de fractura (mai frecvent a articulatiilor subiacente) se poate instala datorita unei imobilizari prelungite.
- Necroza aseptica este urmarea lezarii in momentul fracturii a unui pedicul vascular care asigura irigatia unui fragment osos. in timp, osul necrozat se prabuseste si determina aparitia unei incongruente cu durere si redoare articulara. Simptomele necrozei aseptice apar in timp, la distanta de fractura (12-l4 luni), dupa un interval liber, in care rezultatul tratamentului parea optim. Necroza osoasa se dezlta mai ales la oasele care au o irigatie asigurata de un pedicul distinct si nu de periost si tesuturile inconjuratoare. Trei oase sunt in mod particular susceptibile de a dezlta o necroza osoasa: - capul femural dupa o fractura de col (. 30), scafoidul - polul proximal, si corpul astragalului dupa o fractura de col astragalian care lezeaza si arteriolele ce vin din
sinus tarsi.
- Artroza articulatiilor vecine focarului de fractura se poate datora calusului vicios cu dezaxare (mai ales la membrul pelvin, unde se tulbura repartitia presiunilor pe suprafata articulara) sau unei fracturi articulare.
- Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatica reflexa a autorilor englezi) poate apare ca o complicatie tardiva a unei fracturi. Clinic se manifesta prin durere ce depaseste limitele focarului de fractura, tulburari circulatorii (sudoratie, cianoza a membrului, edem), tulburari trofice (tegumente subtiri, atrofice, tulburari trofice ale fanerelor), redori articulare. Radiografie apare o "osteoporoza patata\" (zone multiple de osteoporoza diseminate pe scheletul zonei interesate) (. 31). Sindromul alo-pneuro-distrofic este legat mai ales de reactiile neuro-ve-getative ale pacientului si mai putin de intensitatea traumatismului. El se poate remite sub tratament sau elua spre edem cronic, redori articulare, tulburari trofice, impotenta functionala marcata.
