Prolapsul asimptomatic nu necesita tratament Exceptie constituie:
- cazurile cu IUE si prolaps, la care se intentioneaza suspensia chirurgicala a colului cal;
- cistocelul voluminos asociat cu staza urinara si infectie urinara.
Prolapsul simptomatic poate fi tratat consertor sau chirurgical, cu indicatii individuale. Exercitiile musculaturii pelvine nu s-au dovedit benefice pentru pacientele cu prolaps important.
Pesarul
Conduita consertoare in prolaps consta de regula in aplicarea unui pesar adect ca forma si marime, pe un gin bine estrogenizat.
Indicatiile utilizarii pesarului ginal sunt (14):
- contraindicatia interventiei chirurgicale;
- ameliorarea simptomatologiei preoperator;
- dorinta conceptiei;
- primul trimestru de sarcina;
- proba terapeutica de confirmare a diagnosticului clinic;
- test diagnostic.
Pacientele trebuie examinate periodic (la o saptamana dupa introducerea pesarului si apoi la fiecare
4-6 luni) si instruite individual asupra ingrijirii pesarului.
Chirurgia
Tratamentul clasic al prolapsului este cel chirurgical. Tipul interventiei chirurgicale depinde de tipul prolapsului. Obiectivul interventiei chirurgicale este amendarea simptomatologiei pacientei prin refacerea fiecarui element anormal al suportului pelvin intr-o maniera rezistenta si durabila. Majoritatea pacientelor cu prolaps prezinta defecte multiple, astfel incat este recomandata corectia tuturor defectelor in cursul aceleiasi interventii chirurgicale. Operatiile pentru prolaps se efectueaza in general, dar nu totdeauna, prin abord chirurgical ginal. Exceptia este reprezentata de unele cazuri de IUE, al caror tratament este mai sigur printr-o interventie pe cale abdominala.
Operatii pentru prolapsul organelor genitale
Histerectomia ginala. Prolapsul uterin este tratat de regula prin histerectomie ginala, care poate fi efectuata prin diferite tehnici. Antajul histerectomiei ginale consta in faptul ca permite alte interventii ginale concomitent, fara alte incizii si fara a repozitiona pacienta (ex. colporafie anterioara si posterioara, cura enterocelului). Atentie deosebita trebuie acordata inchiderii fundului de sac Douglas, utilizand culdoplastia McCall (fixarea ligamentelor uterosacrate si fasciei endopelvine in bontul ginal), care asigura un suport pelvin suplimentar (18).
Operatia Mancester/Fothergill. Operatia Manchester, descrisa initial in 1888 de Donald si modificata ulterior de Fothergill, reprezinta o alternati a histerectomiei la pacientele cu prolaps uterin. Operatia se asociaza frecvent cu colporafie anterioara -posterioara. Interventia este indicata la pacientele cu risc chirurgical si la pacientele care nu mai doresc pastrarea functiei de fertilitate.
Uteropexia. Uteropexia este indicata la paciente tinere, nulipare, prezentand prolaps uterin marcat si care doresc mentinerea fertilitatii. Terapia chirurgicala este indicata in cazul esecului terapiei consertoare cu pesar. Tehnicile propuse sunt:
- fixarea uterului la ligamentele sacrospinoase;
- uterosacropexia retroperitoneala abdominala (sutura unei mese sau fascii la ligamentele uterosacrate si apoi la ligamentul anterior al sacrului).
Exista putine informatii privind urmarirea pe termen lung a acestor paciente.
Cura chirurgicala a defectului paraginal. Prolapsul ginal anterior se trateaza prin colporafie anterioara, plicaturand fascia endopelvina pe linia mediana, sub colul cal. Daca insa prolapsul ginal anterior este consecinta dizlocarii laterale a fasciei endopelvine de pe peretele lateral pelvin, se obtin rezultate mai bune prin refacerea laterala. in cadrul acestei tehnici, fascia endopelvina este re-fixata la arcul tendinos pelvin prin interventia numita cura chirurgicala a defectului paraginal (26, 28).
Colporafia posterioara. Cura chirurgicala a prolapsului ginal posterior pentru rectocel sau entero-cel se efectueaza pe cale ginala, utilizand colporafia posterioara. Daca se constata o deficienta la nivelul centrului tendinos al perineului si un vestibul ginal beant, se poate efectua perineorafie sau perineoplastie, in care este incizata comisura vul-ra posterioara, urmata de miorafia ridicatorilor anali, refacand astfel suportul lateral al vestibulului ginal.
Operatii pentru prolapsul ginal total
Se discuta prolapsul total al bontului ginal dupa histerectomie totala ginala sau abdominala. Mai rar prolapsul ginului si al colului restant pot apare dupa o histerectomie subtotala. Prolapsul ginal total necesita teoretic obligatoriu corectie chirurgicala datorita marimii prolapsului, tendintei sale de crestere si riscului (redus) de evisceratie ginala in cazurile neglijate. Prolapsul ginal total constituie o problema terapeutica dificila mai ales la pacientele care solicita conserrea functiei sexuale.
Prolapsul bontului ginal intereseaza bolta ginului, fundul de sac Douglas (enterocel) si frecvent si peretii ginali anterior (cistocel) si posterior (rectocel). in forma cea mai severa ginul este complet eversat, exteriorizat in deget de manusa prin orificiul vulr.
Culdoplastia posterioara McCall. Procedeul este indicat in: (1) prolapsul moderat al bontului ginal si gin superior larg; (2) eversiunile complete ale ginului. Metoda consta in suspendarea boitei ginului la ligamentele uterosacrate, cu inchiderea concomitenta a fundului de sac Douglas intre ligamentele uterosacrate, fara disectia si excizia sacului de enterocel.
Colpectomia. Colpocleizisul. Sunt indicate pentru unele paciente, in special rstnice inactive sexual, ducand o viata sedentara. Tehnica consta in extirparea limitata a unui lambou ginal in sens longitudinal si inchiderea spatiului.
Colpopexia. Procedeul este indicat la pacientele tinere si care doresc mentinerea functiei sexuale. Abordul chirurgical este transginal sau trans-abdominal. Abordul transginal efectueaza colpopexia sacrospinoasa transginala: prolapsul total ginal este corectat prin sutura unilaterala a domului ginal la ligamentul sacrospinos. Abordul transabdominal efectueaza colposacropexia trans-abdominala: domul ginal este suspendat de la ligamentul longitudinal anterior, in lungul sacrului, cu ajutorul unei mese artificiale suturata la gin si retroperitoneal la sacru. Ambele operatii au o rata mare de succes in resuspendarea domului ginal (2, 20).
