mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali
Sarcina extrauterina (sarcina ectopica)
Index » Patologia chirurgicala ginecologica » Sarcina extrauterina (sarcina ectopica)
» Simptomatologie

Simptomatologie


Share



Sarcina tubara necomplicata (nerupta)
Sarcina extrauterina se caracterizeaza printr-o simptomatologie foarte variata, nu exista nici un simptom specific sau patognomonic, dar o combinatie de manifestari si de explorari paraclinice pot fi sugestive (9).
Semne clinice
a. Semnele clinice functionale pot fi grupate intr-o triada simptomatica principala:
- o intarziere a menstruatiei, uneori notam adeseori dificil de evidentiat, deoarece este mascata de metroragii;
- metroragii constituite din sange rosu, un semn important fiind sangerarea mica, putin abundenta, cu sange negricios "sepia\", ciocolatiu (hemoragia distilanta Pozzi).
Hemoragia poate reveni la 2-3 zile dupa efectuarea unui chiuretaj uterin hemostatic si biopsie (semnul lui Relb si Gulissaz) semn caruia N.N.
Gheorghiu, Radulescu si Virtej ii acorda o mare importanta diagnostica (3);
- durerea cu caracter de colica, de obicei in punct fix, localizata in abdomenul inferior sau intr-o fosa iliaca cu iradieri lombare, perineale, rectale, sau in umar (iritatia frenicului).
Aceasta asociere, aceasta triada simptomatica amenoree-metroragii-dureri, poate eca o sarcina extrauterina. La aceasta triada simptomatica, silita inca din 1922 de catre Crossen, obstetricienii moderni au foarte putin de avansat.
Se mai descriu si o serie de simptome inconstante, care completeaza triada simptomatica principala;
- tulburari neuro-vegetative de sarcina, estompate insa datorita imtarii anormale a oului;
- semnul Adler (sensibilitate abdominala fixa la intoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta);
- semnul Cullen (culoarea violacee a cicatricei ombilicale);
- semnul Guyot, proba pungii cu gheata (fara ameliorare subiectiva la terapia antiinflamatorie);


- semnul Palmer (hipertermia rectala matinala);

- eliminarea de caduca uterina sub forma de mulaj al cavitatii (9, 10).
b. Examenul fizic. Exameul fizic local genital, facut complet si cu blandete evidentiaza:
- colul uterin, violaceu, cu orificiul cervical inchis si cu un grad redus de ramolisment cervical;
- uterul marit de lum, dar nu corespunzator varstei de sarcina apreciata dupa durata ameno-reei;
- latero-uterin, se palpeaza o tumora de dimensiuni variabile, dureroasa, de obicei cu contur ne-precis si de consistenta moloasa.
Iritatia peritoneului pelvin prin hemoragii tubare limitate determina si alte semne secundare:
- semnul Proust (tipatul Douglas-ului, durere vie la tactul fundului de sac Douglas);
- semnul Solovij (senzatia de zapada la tactul fundului de sac Douglas);
- semnul Ody (durere in fundul de sac anterior, in regiunea cala, mai ales la mictiune);


- semnul Hurzfeld (senzatie imperioasa de mictiune);

- semnul Banki (durere procata la mobilizarea colului);


- semnul Meylan si Mosadegh (durere in anus);

- semnul lui Nard (cresterea tumorii de la un examen la altul).
De notat faptul ca aceste semne sunt mult mai pronuntate in inundatia peritoneala consecutiva rupturii unei sarcini ectopice (9, 10).
lata frecventa semnelor clinice in sarcina extrauterina necomplicata (el I), dupa Esposito.

2. Examene paraclinice
a. Explorari radiologice. Radiografia abdominala, de putin interes in diagnosticul de sarcina extrauterina in primele luni, poate evidentia scheletul fetal, situat latero-uterin, numai dupa luna a V-a. Se poate efectua fie o radiografie simpla, pe gol, fie cu pneumo-peritoneu.
Histerosalpingografia, evidentiaza fie opriri de substanta de constrast pe traiectul lumenului tubar, fie anomalii de imagini tubare, adeseori discuile, dar procedeul este periculos si nu este recomandat decat in caz de contraindicatie a unei celioscopii si dupa excluderea formala a unei sarcini in elutie.
Ultrasonografia, este de un real folos in diagnosticul de sarcina extrauterina, dar numai in prezenta a trei semne:
- uter gol - absenta socului gestational;
- masa latero-uterina, continand eventual un embrion viu (activitate cardiaca pozitiva); ruptura sacului embrionar insa va face dificila interpretarea ecourilor anexiale, haotice, iar in 20-44% de cazuri de sarcina ectopica, se constata aspecte de pseudo-sac in raport cu decolarea caducii uterine;
- mica colectie lichidiana retrouterina, semnificand o hemoragie intraperitoneala.
Interesul esential al ultrasonografiei rezida insa in punerea in evidenta a unui sac gestational intrauterin, care permite sa excluda o sarcina extrauterina, evitand, astfel o spitalizare inutila (8).
b. Rezonanta magnetica nucleara care poate distinge masele tumorale, anexiale, diferentiaza continutul seros de cel hemoragie, dar nu poate preciza cauzele hemoragiei, metoda fiind insa la inceputul posibilitatilor de diagnostic.
c. Explorarile hormonale. Diagnosticul biologic sau imunologic de sarcina are o valoare limitata, deoarece numai in 80% din cazuri, reactiile sunt pozitive.
Dozarea cantitativa, dinamica, are in schimb o certa valoare, dozarea radioimunologica a subunitatii beta a HCG avand doua avantaje:


- este specifica;

- este foarte sensibila, limita de detectie fiind de 5 mUI/ml.
Sensibilitatea sa este de 150 de ori superioara dozarii imunoJogice, subunitatea beta a HCG dece-landu-se in sangele matern la 10 zile post-ovulator, deci inainte chiar de intarzierea menstruatiei. Valorile fractiunii beta a HCG se dubleaza din 48 in 48 de ore in prima luna de sarcina.
Valorile fractiunii beta a HCG 10 m Ul/ml, face dovada prezentei unei sarcini, pentru localizarea acesteia, aportul ecografiei fiind foarte pretios. Astfel, beta HCG >10 mUI/ml + sac intrauterin = sarcina normala.
- beta HCG >10 mUI/ml + uter gol = sarcina ectopica in 76% din cazuri;
- beta HCG >10 mUI/ml + uter gol + masa latero-uterina = sarcina ectopica = 90% din cazuri.
Practic valorile fractiunii beta a HCG de 600 mUI, si absenta sonografica a sacului embrionar pledeaza pentru o sarcina ectopica.
Totusi, ecografia prezinta doua mari dezavantaje:
- La ora actuala, sacul embrionar nu este vizibil decat dupa a 5-a saptamana de amenoree.
- Prezenta imaginilor de pseudo-sac in raport cu decolarea caducei uterine.
Din acest considerent se va continua supravegherea bolnavei repetand examenele daca suspiciunea clinica persista (8).
Daca nu exista posibilitatea dozarii fractiunii beta a HCG, nu se r opri la domiciliu decat femeile care nu au un test pozitiv de sarcina (biologic sau imundogic) si un examen ecografic care face dovada indiscuila a unui sac gestational intrauterin, in toate celelalte cazuri, spitalizarea femeii este obligatorie cu suspiciunea unei sarcini extra-uterine.
Alte investigatii hormonale, cu dozarea proteinei specifice de sarcina (SPI), dozarea hormonului lactogen placentar (HPL) sau a steroizilor sexuali, nu sunt concludente, neavand utilizare practica.
d. Chiuretajul biopsie urmat de examenul histo-patologic al mucoasei uterine.
Dupa prof. dr. Luca V., chiuretajul uterin are marele avantaj ca exclude sarcina intrauterina, iar examenul histopatologic intareste un diagnostic prezumtiv de sarcina prin:
- absenta vilozitatilor coriale;
- prezenta deciduei cu eventualele atipii Arias-Stella (citoplasma cu aspect vacuolar, spumos, mi-toze cu locuri atipice, nudei hipertrofici si hiper-cromatici).
e. Celioscopia constituie mijlocul de diagnostic cel mai sigur mai ales in cazurile dubioase, evidentiind o tumefactie violacee, alungita in sensul trompei, cu scurgeri de sange brun prin pavilion si prezenta de sange negricios in cantitate foarte mica (cativa ml) in fundul de sac Douglas. Rezultatele fals negative sunt exceptionale (0,01%), iar cele fals pozitive sunt mai rare (1,6%), legate de o proasta vizualizare a pelvisului (aderente, bride).


Celioscopia prezinta doua avantaje esentiale:

- evita o laparotomie inutila in 60% din cazuri;
- creste procentul de diagnostic al sarcinii extra-uterine nerupte.In acelasi timp insa prezinta trei inconveniente majore:
- necesita o spitalizare de cateva zile;


- riscul anestezic si operator nu este de neglijat;

- poate fi inutila in aproximativ 31% din cazuri (in 17% din cazuri pelvisul este normal, iar in 24% din cazuri, sarcina este normala).
lata de ce atitudinea logica este selectionarea indicatiilor prin combinarea examenelor, in particular prin dozarea fractiunii beta a HCG plasmatic si prin ecografie (8).
f. Punctia fundului de sac Douglas (culdocen-teza). Punctia vaginala in fundul de sac Douglas efectuata sub anestezie generala, nu are valoare decat daca este pozitiva, extragand sange lactat, negricios cu microcheaguri.
Daca accidentul hemoragie nu s-a produs inca, functia vaginala este negativa in 20-28% din cazuri, in aceste situatii, se poate recurge la punctia for-matiunij tumorale latero-uterine, de mai putin interes practic insa.
Punctia franc-pozitiva, confirmand diagnosticul pune indicatia de laparotomie de urgenta, pe cand o punctie negativa nu exclude diagnosticul de sarcina, bolnava urmand a fi supravegheata in continuare.
g. Laparotomia exploratorie constituie actul final si in acelasi timp cel mai specific mod de diagnostic (9, 10).
h. Explorarile de laborator nespecifice traduc de obicei modificarile determinate de hemoragia intra-peritoneala;
- scaderea numarului de hematii si a hemoglobinei, reticulocitoza, eventual o hiperleucocitoza;
- hiperbilirubinemie, cresterea amilazei serice;
- hematurie, porfirinurie, cresterea urobilinogenu-lui urinar (9, 10).
Notam si dozarea creatinkinazei serice crescuta (aprox. 284 u/l) ca urmare a distrugerii stratului muscular al trompei de catre trofoblast, un test util in diagnosticul precoce al sarcinii tubare (9).


Diagnostic diferential, forme clinice

Sarcina extrauterina se prezinta ca un polimorfism aproape neintalnit in patologia ginecologica, ceea ce face ca femeia sa solicite sfatul si consultatia la medici de diferite specialitati pana sa ajunga la medicul ginecologic.
lata de ce William Osler afirma ca "specialitatea (ginecologia) care pune diagnosticul corect si trateaza cu succes o sarcina ectopica, trebuie respectata de toti\".
Aproape 50 de afectiuni pot fi confundate cu sarcina ectopica, dintre care cele mai frecvente sunt:


- artul uterin;

- apendicita acuta;


- salpingita acuta;

- ruptura de folicul ovarian sau de corp galben chistizat;
- chist endometriozic ovarian; sarcina asociata cu fibrom uterin;
- chist de ovar torsionat;


- colica renala etc.

Diagnosticul diferential este dificil mai ales in formele clinice ale sarcinii extrauterine care simuleaza un art uterin (forma pseudo-abortiva), o apendicita acuta (forme pseudo-apendiculare) sau o salpingita acuta (forme pseudo-salpingitice) situatii intalnite cel mai frecvent in practica medicala.In forma pseudo-abortiva, hemoragiile sunt importante, dar la tactul vaginal colul este inchis, corpul uterin este mai mic decat varsta sarcinii, iar latero-uterin se palpeaza o formatiune tumorala.In forma pseudo-apendiculara, durerile sunt localizate in fosa iliaca dreapta, iar in forma pseudo-salpingitica, febra hiperleucocitoza si absenta metro-ragiei pot pune probleme.
Contextul clinic si in special explorarile para-clinice, dozarile hormonale, ecografia, celioscopia si in ultima instanta punctia vaginala transeaza diagnosticul.
Elutie, complicatii
Exceptional, regresia spontana este posibila, cu resorbtie progresiva a oului si a cheagurilor.
Cel mai frecvent insa, elutia se face spre complicatii, in absenta interventiei survenind accidente hemoragice grave:


- prin ruptura sau fisurarea trompei;

- prin art tubo-abdominal.



Tipareste Trimite prin email

Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor