Este un organ musculos catar, situat in axul catatii pelene, care gazduieste oul uman pe parcursul gestatiei si il expulzeaza la finele acesteia.
Are o forma tronconica, cu baza mare situata superior, si prezinta din punct de vedere topografic trei segmente:
1. corpul, cel mai voluminos segment, situat superior, cu un aspect conoid turtit antero-posterior, caruia i se descriu o fata anterioara, una poste-rioara, fundul, doua margini (canturi) si doua coarne (unghiuri tubare);
2. colul, situat inferior, avand o forma cilindrica si fiind impartit de insertia la nivelul sau a cupolei
vaginale intr-o portiune supravaginala si una intra-vaginala;
3. istmul este segmentul mijlociu, cel mai putin inalt (cea 0,5 cm), care prezinta o fata anterioara si una posterioara si care face conexiunea intre celelalte doua segmente.
Dimensiunile uterului la femeia adulta sunt: ax longitudinal = 8 cm, ax transversal = 5 cm si ax antro-posterior = 3,5 cm. La femeile multipare aceste dimensiuni cresc global cu cea 1 cm. Raportul intre axul longitudinal al corpului uterin si cel al colului uterin este cea 2/1 la femeia adulta si cea 1/1 la impubere, fiind subunitar la fetite si nou-nascute.In mod normal,
uterul este un organ unic, median, nepereche, dar ca urmare a unor anomalii embrio-morfogenetice pot apare diverse malformatii (
uter didelf, pseudodidelf, septat, bicorn bicercal, unicorn etc).
Uterul este situat in axul catatii pelene, cel mai frecvent in pozitie de anteversoflexie (. 2). Pozitia de anteversoflexie este ideala pentru asigu-
rarea unei statici pel-genitale optime, greutatea uterului transmitandu-se cii urinare, apoi catre peretele vaginal anterior si catre cel posterior, fiind preluata in final de centrul tendinos al perineului (6).
Uterul poate fi situat si in alte pozitii: retro-versoflexie (plasat in "oglinda\" fata de pozitia de anteversoflexie), intermediara (axul uterului fiind aproximativ in prelungirea axului vaginului) sau latero-deatie dreapta sau stanga. Cea mai nefavorabila pentru statica uterina este pozitia intermediara, permitand descensus-ul uterin in canalul vaginal si aparitia prolapsului genital.
La examenul genital uterul este palpabil, consistenta sa fiind ferm-elastica, avand o mobilitate crescuta, cu revenire spontana la pozitia initiala, indiferent de miscarile imprimate in timpul examinarii.
Statica si mijloacele de fixare ale uterului. Pozitia centrala a uterului, suprapusa peste axul catatii pelene, pozitie la care aceste rene indiferent de miscarile imprimate, este asigurata prin-tr-o serie de mijloace de suspensie si de sustinere (7).
Mijloacele de suspensie sunt reprezentate de: peritoneu, lig. largi si lig. rotunde, si aderenta la ca si rect.
Mijloacele de sustinere sunt reprezentate de:
- seul pel-perineal cu centrul tendinos al perineului si
- tesutul conjunctiv pel-subperitoneal, organizat in principal sub forma plicilor sacro-recto-genito-pubiene (. 5), cu dispozitie sagitala (formate din lig. utero-sacrate posterior si lig. utero-cale si lig. pubo-cale, situate anterior fata de col) si lig. cardinale (Mackenrodt sau para-metre), care se intind transversal, la baza lig. largi, intre col si peretele excavatiei. Aceste structuri conjunctivale actioneaza in ansamblu sub forma unor resorturi elastice, care centreaza si readuc regiunea cerco-istmica a uterului in centrul excavatiei pelene.
Raporturile uterului. Exceptand portiunea intra-vaginala a colului, restul uterului este situat in catatea peritoneala (. 2).
Anterior, uterul ne in raport cu ca urinara, intre cele doua organe interpunandu-se fundul de sac peritoneal co-uterin, peritoneul reflectan-du-se de pe uter pe ca la nivelul regiunii istmice.
Fundul si fata posterioara ale uterului n in raport cu ansele intestinale.
De mentionat faptul ca peritoneul inveleste pe fata posterioara inclusiv portiunea supravaginala a colului, reflectandu-se pe fundul de sac vaginal posterior si apoi pe fata anterioara a ampulei rectale, pentru a forma fundul de sac recto-uterin (Douglas). Acesta reprezinta o zona de electie pentru efectuarea unor investigatii invazive (culdo-centeza, culdoscopie) sau a inciziilor de drenaj a unor colectii septice pelene.
De la nivelul canturilor uterine pornesc lig. largi, sub forma unor "aripioare\" peritoneale patrulatere dispuse in transversal, intinse pana la peretii excavatiei.
De la nivelul fiecarui corn uterin pornesc: anterior si lateral lig. rotunde (pe sub foita anterioara a lig. larg), strict transversal tubele uterine si postero-inferior lig. utero-ovariene (pe sub foita posterioara a lig. larg).
Portiunea supravaginala a colului ne in contact intim, pe fata sa anterioara, cu ca urinara.
Insertia FSV pe col se face intr-un oblic ascendent, dinspre anterior spre posterior,
buza anterioara a colului aparand intotdeauna mai scurta fata de cea posterioara.
Conformatia interioara a uterului. in interior, uterul prezinta o catate, care poate fi subdizata in:
- catatea corpului uterin, care se prezinta ca un spatiu lamelar, rtual, dispus in transversal, de forma triunghiulara, cu baza superior, prezentand la extremitatile laterale orificiile uterine ale tubelor, si varful situat distal, corespunzand
orificiului cercal intern. Aceasta catate are un volum mic, de cea 3 ml in afara gestatiei, putand creste chiar pana la 8-9 litri in cazul unor
sarcini gemelare sau multiple;
- canalul cercal, care are o forma cilindrica, fiind usor dilatat in portiunea mijlocie, se intinde intre orificiul cercal intern, care-l demarcheaza de catatea corpului uterin, si orificiul cercal extern, prin intermediul caruia comunica cu catatea vaginala.
Orificiul cercal extern este rotund, circular, punctiform la nulipare si imbraca aspectul de fanta transversala la multipare. La nivelul sau se gaseste zona de tranzitie dintre epiteliul exocercal (pa-mentos pluristratificat nekeratinizat, similar epite-liului vaginal) si cel endocercal (prismatic uni-stratificat).
Structura uterului. Tunica seroasa inveleste la exterior uterul, anterior coborand pana la nivelul regiunii istmice, iar posterior acoperind si portiunea supravaginala a colului.
Tunica musculara (miometru) este in realitate o tunica musculo-conjunctivala, continand, pe langa
fibrele musculare netede miometriale (miocite), si o stroma conjunctivala bogata in
fibre colagenice, elastice si reticulinice. Sub raport histologic structural, la nivelul corpului sunt dominante miocitele, proportia acestora fiind cea 80%, pentru ca la nivelul istmului si colului sa predomine tesutul conjunctiv, proportia miocitelor reducandu-se la 20% (istm) si pana la 8-l0% (col) (2, 8).
Fibrele musculare miometriale sunt organizate sub forma a trei straturi: extern, longitudinal, mijlociu sau plexiform (bine reprezentat doar la nivelul corpului) si intern, circular. Concentrarea unei proportii crescute de fibre miometriale la nivelul corpului uterin, precum si prezenta lor la acest nivel a stratului plexiform, explica de ce segmentul superior al uterului este capabil sa genereze forta motrice necesara modelarii segmentului inferior, progresiunii dilatatiei si mai ales expulziei fatului.
Tunica mucoasa este diferita structural, la nivelul corpului uterin fiind reprezentata de endo-metru, ia\'r la nivelul colului de mucoasa cercala.
Endometrul prezinta un corion, tapetat de un epiteliu cilindric unistratificat, presarat cu celule cili-ate, si inzestrat cu numeroase glande de tip tubular simplu, care se prezinta sub forma unor invaginatii ale epiteliului endometrial in grosimea corionului.
Endometrul reprezinta structura "tinta\" care releva cel mai fidel dinamica steroidogenezei ova-riene (4) (. 3B, 3C). Astfel, in faza proliferativa (zilele 5-l4), sub influenta estrogenilor secretati de
ovar in cantitati progresiv crescute, are loc o amplificare progresiva a mitozelor, atat la nivelul epiteliului, cat si a corionului, ce va avea drept rezultat cresterea in grosime a endometrului, glandele endometriale devenind lungi, tubulare, iar la nivelul corionului arteriolele a caror lungime va depasi de cea 15 ori grosimea endometrului vor suferi un proces de spiralare, transformandu-se in arteriole spiralate.
Faza secretorie, aflata sub influenta secretiei estro-progestative a corpului galben, aduce, in ansamblu, modificari de transformare predeciduala ce permit ovoimtatia.
Faza menstruala, ce surne in absenta fecun-datiei ca urmare a involutiei corpului galben pro-gestativ, care are ca substrat scaderea marcata a secretiei de E2 si progesteron, cu fenomene de ischemie, desilizarea membranelor lizozomale si perturbarea secretiei prostaglandinice cu predomi-nenta prostaglandinei F2a, leucotrienelor si trom-boxanilor A2. Aceste fenomene determina un prim stadiu de descuamare (zilele 28-29), in care stratul functional al endometrului (epitelial, compact si spongios), aflat in necrobioza, este eliminat impreuna cu elementele urate ce parasesc lume-nele vasculare deteriorate si mucusul cercal sub forma sangelui menstrual. in stadiul de refacere (zilele 3-5) are loc regenerarea epiteliului endome-trial de suprafata pornind de la marginile criptelor glandulare ramase in stratul bazai precum si prin proliferarea plajelor epiteliale restante la nivelul istmului si coamelor uterine. Aceasta refacere a epi-teliilor de suprafata opreste sangerarea menstruala si este independenta de stimulii hormonali ovarieni.
Mucoasa canalului cercal se prezinta sub forma unui corion, acoperit de un epiteliu cilindric unistratificat, din care se desprind glande tubulare foarte ramificate, care contin numeroase celule mucipare.
Vascularizatia uterului. Principala sursa vasculara a uterului este reprezentata de a. uterina (. 4, 6, 7). Prin intermediul arcadei subtubare si paraovariene, uterul primeste sange si din a. ova-riana. Cu un rol secundar in vascularizatia uterului intern si a. lig. rotund si a. lig. utero-sacrat.
Artera uterina este ram din a. hipogastrica, desprinzandu-se dintr-un trunchi comun cu a ombilico-cala. Dupa un scurt traiect catre anterior, isi schimba brusc directia catre medial, intrand in baza parametrului, unde, la cea 1,5 cm lateral fata de col si superior fata de FSV lateral, la cea 1,5 cm lateral fata de col si superior fata de FSV lateral, trece pe deasupra ureterului (crosa a. uterne), dupa care isi continua un traiect ascendent sinuos, de-a lungul cantului uterin, la nivelul cornului dand ramurile terminale: fundica, tubara si ovariana (6, 9).
La nivelul crosei, se desprind aproximativ 10 ramuri cerco-vaginale, destinate irigarii boltii va-ginale si colului. in portiunea ascendenta, a. uterina da
nastere unor ramuri in "dinti de pieptene\", care, atingand cantul uterin, se bifurca intr-un ram anterior si unul posterior (aa. arcuate), ce se deplaseaza superficial prin miometru, catre linia mediana.
Din aa. arcuate se desprind, penetrand in grosimea stratului plexiform al miometrului, aa. radiare, care dau nastere unei retele arteriale bogate. Din aceasta, in vecinatatea endometrului, se desprind arteriolele parabazale, arteriolele bazale si, in final, arteriolele spiralate, care se dezvolta la nivelul co-rionului din stratul functional al endometrului (partea descuamativa).
Sangele venos este drenat prin colectoare ve-noase care au traiect si denumire similare. De mentionat prezenta a doua vene uterine, una care trece impreuna cu a. uterina pe deasupra urete-rului, si alta care trece pe dedesubtului acestuia, in partea posterioara a parametrului.
Plexul venos al regiunii cerc-istmice comunica, prin anastomoze largi, cu plexul venos cal si vaginal.In ansamblu se poate spune ca uterul este un organ extrem de bine vascularizat, cu un pat vascular care dovedeste o capacitate de ampliere semnificativa, debitul in aa. uterine in timpul gestatiei putand creste la 500-600 ml/minut. Pe de alta parte, dilatarea arcadelor anastomotice cu aa. ovariene sporeste si mai mult afluxul de sange catre uter in gestatie. Aceste circumstante explica de ce cele mai frecvente si reduile complicatii in obstetrica sunt cele hemoragice.
Limfaticele uterului isi au originea intr-o retea capilara fina, endometriala, ale carei colectoare, cu directie centrifuga, preiau limfa de la nivelul mio-metrului, ajungand catre canturile uterine. Colectoarele din regiunea fundica se reunesc in vase limfatice care merg, impreuna cu limfaticele ovariene si tubare, prin lig. infundibulo-pelc, urmand traiectul vaselor ovariene, pentru a drena in ggl. lombo-aortici si ggl. perica.
Limfaticele din cele 3/4 superioare ale corpului uterin dreneaza prin vase care merg prin foitele lig. largi in ggl. iliaci comuni, ggl. iliaci interni si ggl iliaci externi.
Reteaua limfatica a 1/4 inferioare a corpului, istmului, colului si 1/3 superioare a vaginului formeaza un tot unitar si dreneaza, prin vase limfatice care urmeaza traiectul parametrului, in 3 statii (10) (. 7):
- statia I cuprinde grupele ganglionare situate anterior de un transversal care trece prin bifurcatia vaselor iliace comune, reprezentate de: ggl. Lucas-Championniere (in vecinatatea incrucisarii vaselor uterine cu ureterul), ggl. iliaci interni si ggl. iliaci externi (grupati sub forma a 4 lanturi ganglionare - lateral, interiliac, medial si retroiliac extern). Este abordata chirurgical in mod sistematic cu ocazia interventiilor oncologice radicale pentru cancerul de col si endometru, extinderea limfade-nectomiei dincolo de bifurcatia vaselor iliace fiind practicata in mod exceptional. In cursul limfade-nectomiilor ce zeaza statia I este importanta re- perarea si extirparea ganglionilor: Cuneo-Marcille (situat in dreptul bifurcatiei vaselor iliace) si obturatori, descrisi de Thoma lonescu si Leveuf-Godard (apartinand de fapt lantului medial al ggl. iliaci externi, plasati intre marginea infero-mediala a v. iliace externe si n. obturator);
- statia a ll-a, reprezentata de ggl. iliaci comuni, ggl. promontorieni, ggl. latero- si presacrati;
- statia a lll-a, reprezentata de ggl. lomboaortici si perica.
Inervatia uterului. Este asigurata in principal prin intermediul plexului vegetativ uterin, care prone din plexul hipogastric inferior, si accesoriu prin fibre vetative apartinand plexului vegetativ ovarian.
Inervatia senzitiva urmeaza o cale principala, care traverseaza plexurile utero-vaginal, hipogastric inferior si superior, si aortic abdominal, racordan-du-se prin radacina dorsala a nerlor spinali la segmentele medulare TiO-L2. Calea senzitiva accesorie urmeaza traiectul nn. shnici peleni, ajungand prin nn. sacrati la segmentele medualre S2-S4 (culege in principal informatii senzitive de la nivelul colului uterin).
Caile eferente simpatice isi au originea in ganglionii din coarnele laterale ale maduvei spinarii, intre segmentele T6-T11. Sinapsa se face in ggl. latero-vertebrali, iar fibrele postganglionare ajung in final, prin plexul uterin, la nivelul uterului.
Fibrele eferente parasinaptice isi au originea in nucleul parasinaptic pelan de la nivelul maduvei sacrate, S2-S4, sinapsa facandu-se la nivelul unor mici ganglioni inclusi in plexul utero-vaginal.
Fibrele vegetative motorii exercita in primul rand un control asupra musculaturii netede a vaselor uterine, contractilitatea miometriala fiind mai putin influentata, uterul avand un automatism motrice propriu. Totusi, stimularea parasinaptica intensifica actitatea contractila, in timp ce cea sinaptica (adrenergica) are un efect inhibitor.
