Endometrioza este o boala cu caracter progresiv caracterizata de localizarea ectopica a glandelor si stromei endometriale.
EPIDEMIOLOGIE
Endometrioza este una dintre cele mai frecnte afectiuni ginecologice, manifestandu-se la femeile in perioada reproductiva si avand drept consecinta
infertilitatea si modificarea in dirse grade a starii de sanatate a femeii.
Afecteaza 3-l0% din femeile la varsta reproducerii si 25-35% din femeile infertile. Este gasita la aproximativ 25% din operatiile ginecologice si reprezinta a doua cauza ca frecnta a indicatiei chirurgicale ginecologice la femeile in premenopauza (1).
ETIOLOGIE
Boala a fost descrisa inca din 1800, dar este denumita ca atare in 1927 de John Sampson, care a emis si prima teorie etiopatogenica.
Teoriile care incearca sa explice aparitia insulelor ectopice de endometru sunt: (2)
a) Teoria transtului
Emisa de Sampson in 1921, presupune ca fragmente de endometru sunt transportate in timpul
menstruatiei prin reflux tubar si se imteaza in cavitatea peritoneala.
Explicatia existentei focarelor de endometrioza la distanta ar sta in transportul sangvin si limfatic al fragmentelor endometriale.
b) Teoria metaplaziei
Aceasta teorie considera ca sub influenta unor stimuli nespecifici, epiteliul celomic multipotent se poate metaplazia, cu aparitia de glande de tip en-dometrial.
c) Teoria inductiei
Teoria inductiei presupune ca substante chimice eliberate de endometrul uterin pot stimula mezen-chimul nediferentiat, care produce glande endometriale si stroma.
d) Sindromul de folicul luteinizat nerupt
Teoria pleaca de la frecnta mare a unui tip special de disfunctie ovulatorie - foliculul luteinizat nerupt - asociat endometriozei. Concentratiile reduse de estrogeni si progesteron in lichidul peritoneal, asociata sindromului, ajuta imtarea celulelor endometriale, in timp ce concentratiile mari asociate cu ovulatia normala o impiedica.
Aceste teorii care prisc etiopatogenia endometriozei, conduc la ideea ca toate aceste mecanisme descrise pot contribui la aparitia bolii si gradul de participare al fiecareia din ele difera de la pacient la pacient.
Celulele si stroma endometriala pot fi raspandite prin mijloace mecanice sau pot apare ca urmare a metaplaziei, dar progresiunea bolii este influentata de mecanismele imune individuale.
La pacientele cu endometrioza s-au observat modificari in sensul deficientei atat a imunitatii mediate celular, cat si a celei umorale.
Aceasta deficienta imuna sta la baza aparitiei si progresiunii bolii.
ANATOMIE PATOLOGICA
Endometrioza este o boala cu evolutie lenta, dar progresiva.Incepe cu formarea de mici tumorete, endome-trioame, care progresiv devin rosii si in final negre.
Cu progresia bolii pot determina formarea de aderente si cicatrici care conduc la pelvisul inghetat.
Leziunile sunt cel mai frecnt limitate la pelvis, dar pot exista leziuni si in alte organe la distanta.
Cele mai frecnte localizari sunt in ordine: ligamentele utero-sacrate, ovarele, fundul de sac Douglas, domul cii urinare, ligamentele largi, mezosalpinx, focare intestinale si trompele uterine. in anexe pot aparea chisturi, uneori voluminoase, cu continut brun ciocolatiu.
Microscopic se prezinta ca glande endometriale si stroma care sufera aceleasi modificari ciclice cu endometrul normal intrauterin.
Exista insa diferente de receptivitate hormonala intre imtele endometriozice si endometrul normal, ceea ce explica raspunsul diferit la terapia hormonala, imtele ovariene fiind deosebit de rezistente la terapie.
DIAGNOSTIC
Endometrioza trebuie suspectata la toate femeile cu infertilitate, suspiciunea crescand daca acuza dismenoree, dispareunie si dureri pelvine.
Dismenoreea, dispareunia si durerea pelvina reprezinta trepiedul simptomatic tipic pentru endometrioza (3).
Dismenoreea este de obicei aparuta dupa o perioada cu menstruatii nedureroase, iar durerea pelvina este accentuata premenstrual, putand fi
difuza in pelvis, sau localizata cu iradiere in aria rectala.
Poate sa apara asociat un spotting premenstrual, dar disfunctiile menstruale nu sunt de regula asociate endometriozei.
Exista si forme care nu prezinta nici un fel de dureri.
Daca exista afectarea altor organe (rect, ca, uter) pot aparea simptome specifice (dureri, hema-turie, disurie) cu ciclicitate lunara.
Examinarea clinica este relevanta numai in formele sere.
Astfel
uterul este frecnt in retorsie fixata,
ovarele sunt marite sau pot prezenta chisturi de diferite dimensiuni.
Ligamentele utero-sacrate pot fi scurtate, infiltrate, cu nodozitati, ca fundul de sac Douglas, toate fiind foarte sensibile la palpare, in special premenstrual.
Ecografia nu este utila decat in cazul
chisturilor ovariene endometriozice, dar diagnosticul diferential cu
chistul Iuteai si uneori cu chistul dermoid sunt dificile (4).
Diagnosticul de certitudine este silit prin lapa-roscopie.
Laparoscopia evidentiaza leziunile caracteristice, diagnosticul fiind relativ simplu. Se pot dea imte albastrui-brune sau papule, cu culori variate pe sau sub suprafata peritoneului si leziuni exofitice in fundul de sac Douglas, pe ligamentele utero-sacrate, pe peretele posterior al uterului si pe ovare.
Cand leziunile sunt atinse cu pensa de biopsie, elibereaza un lichid gros, brun, iar in formele avansate de endometrioza apar pseudochisturi ovariene continand material ciocolatiu (endometrioame), acestea putand aparea insa si pe alte structuri pelviene.In cazurile incipiente este mai dificil, pentru ca leziunile tipice nu sunt inca prezente.
Pot atrage atentia modificarile peritoneale: leziuni cu aspect de mici arsuri, arii echimotice, noduli cutati, congestia peritoneului, depozite de hemosi-derina si prezenta de lichid seros sau serosanghi-nolent in cantitate mare in fundul de sac.
Endometrioza poate fi suspectata si atunci cand exista aderente peritoneale de origine inexplicabila (5).
Laparoscopia sau explorarea chirurgicala permit stadializarea endometriozei.
ENDOMETRIOZA TRACTULUI DIGESTIV
Afectarea tractului digestiv este prezenta la 37% din femeile cu endometrioza pelviana. Cea mai frecnta afectare este cea recto-sigmoidiana, cea de ileon fiind foarte rara. Leziunile mici sunt asimp-tomatice, dar cele mari pot determina durere, obstructie (prin angularea
intestinului si cicatrici) si, desi evolueaza rar spre lumenul intestinal, sunt descrise si perforatii recto-sigmoidiene de origine endometriozica.
ENDOMETRIOZA TRACTULUI URINAR
Afectarea tractului urinar se intalneste la aproximativ 16% din femeile cu endometrioza pelviana.
Cea mai frecnta localizare este cea cala, cu manifestari
urinare de tip pseudocistita, hematu-rie, disurie.
Afectarea uterului este rara, dar serioasa, pentru ca cicatricile formate pot determina obstructie ureterala, care se dezvolta insidios, rareori bolnale avand simptomatologie de tract urinar superior.
TRATAMENT
Endometrioza este o boala progresiva cu receptivitate hormonala, motiv pentru care la femeia aflata in perioada reproductiva este necesar intotdeauna si tratamentul hormonal (2)
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical conservator
Chirurgia conservatoare in endometrioza presupune inlaturarea focarelor endometriozice cu pastrarea uterului si a cel putin unei anexe.
Chirurgia endometriozei este o chirurgie dificila tehnic, care cere rabdare si deosebita acuratete tehnica.
Chirurgia celioscopica - se adreseaza numai formelor usoare si foloseste electrocauterizarea (mono-sau bipolara), vaporizarea laser a endometrioa-melor acti vizibile si excizia.
Endometrioamele ovariene sub 5 mm diametru se biopsiaza si apoi se coaguleaza sau vapori-zeaza laser, zona de distructie trebuind sa cuprinda si 2-4 mm in tesut sanatos.
Daca endometrioamele ovariene au dimensiuni intre 5mm si 2 cm se rezeca si baza se electro-coaguleaza sau se vaporizeaza cu laser.In cazul endometrioamelor intre 2-5 cm se practica incizia chistului, aspiratia continutului si disectia peretelui chistic cu extirparea lui. Exceptia de la regula este reprezentata de camasa chistului aderenta la vasele nilului ovarian, care se lasa pe loc si se electrocauterizeaza (6).
Daca leziunea depaseste 5 cm se poate tenta extirparea ei, insa daca aceasta intampina dificultati, se recomanda terapia in trei faze (7). Astfel, la prima interntie laparoscopica se excizeaza toate leziunile care sunt posibil de extirpat, coagulat sau vaporizat, evitandu-se toate manevrele care ar duce la sacrificii importante ovariene sau tu ba re.
Se administreaza apoi tratament hormonal in scopul supresiei farmacologice timp de 3-9 luni.
Dupa tratamnetul hormonal se procedeaza la o noua laparoscopie, la care se inlatura tesuturile restante (care in urma tratamentului se reduc considerabil) si entualele aderente aparute. Imtele endometriozice peritoneale beneficiaza de aceleasi mijloace si metode.
Efectele chirurgiei laparoscopice sunt discuile, datorita posibilitatii formarii de aderente si a leziunilor organelor cine.
Chirurgia clasica - se adreseaza aderentelor si endometrioamelor mai mari de 2 cm. Obiectivul tratamentului chirurgical este sa restaureze pe cat posibil normele anatomice ale organelor pelviene si sa inlature cat mai mult posibil din leziunile endometriozice acti.
Este de preferat in endometrioza majora diagnosticata celioscopic prealabil ca operatia sa fie precedata de o terapie hormonala de 2-3 luni, care faciliteaza actul operator.
Dupa deschiderea cavitatii abdominale (prin incizie transrsa joasa, daca nu exista
tumori ane-xiale voluminoase sau suspiciunea afectarii intestinale) se inspecteaza cu atentie pentru a sili extensia si localizarea bolii.
Dupa liza aderentelor se procedeaza la excizia leziunilor.
Leziunile ovariene mici, superficiale, se electro-coaguleaza sau vaporizeaza laser, endometrioamele ovariene mari se excizeaza cu refacerea
ovarului cu sutura resorbabila. in situatiile in care ovarul este acoperit in mare parte de endometrioza si ovarul colateral este normal, se poate practica ovarectomia.
Este important sa se rifice extrem de atent hemostaza si sa se acopere suprafetele peritoneale denudate, sa se spele si sa se aspire continutul brun-ciocolatiu al endometrioamelor, eliberat accidental in peritoneu.
Tratamentul chirurgical radical
Acest tratament se adreseaza endometriozei simptomatice la femei care nu mai doresc copii sau la care extensia bolii este foarte mare, uneori cu afectarea serioasa rectosigmoidiana sau ureterala (2).
Chirugia radicala presupune histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si rezectia tuturor focarelor endometriozice.In cazul tratamentului chirurgical radical nu mai este necesar sa se excizeze imtele mici superficial endometriozice rectosigmoidiene.
Leziunile mari, greu de distins de tumorile maligne si care determina
obstructia se excizeaza in tesut sanatos, cu atat mai mult cu cat rareori se extind la lumenul intestinal, astfel ca prin disectia atenta pana la submucoasa se poate evita deschiderea intestinului.In cazurile cu obstructie ureterala se indica liza ureterului, iar daca cicatricile sunt retractile si ob-structi, rezectia cu anastomoza sau reimtare.
Tratamentul medical
Se bazeaza pe proprietetea endometrului ecto-pic de a raspunde la tratament hormonal, putan-du-se realiza o supresie farmacologica.
Se folosesc urmatoarele grupe de substante:
Androgeni - se folosesc pentru suprimarea durerii la femeile care nu beneficiaza de alte terapii sau de tratament chirurgical.
Hormonul folosit este metiltestosteronul (10 mg/zi, 30 de zile, apoi 5 mg/zi, 2-3 luni).
Progestati - se folosesc la femeile la care uzul estrogenilor este contraindicat, efectul lor fiind de decidualizare si apoi de atrofie endometriala.
Se foloseste medroxiprogesteron acetat 30 mg/zi timp de 3 luni sau forma parenterala de depozit, care se administreaza 100 mg la 2 saptamani 4 doze, apoi 200 mg lunar timp de 4-6 luni (Kistner). Efectul secundar cel mai frecnt este reprezentat de sangerarile uterine prelungite.
Estroprogestatile - reprezinta terapia cea mai folosita, inducand endometrului starea de pseudo-gestatie. Initial se produce reactia deciduala, urmataIn timp de necroza si absorbtia tesutului endo-metrial.
Se folosesc in general pilule tip contracepti orale combinate, administrate continuu.
O buna schema de tratament este cea care foloseste 1 tb/zi timp de 2 saptamani, urmata de 2 tb/zi timp de 2 saptamani, tratament continuat 6-l2 luni.
Cele mai frecnte efecte secundare ale terapiei sunt: greata, tensiunea mamara, retentia de lichide, cresterea in greutate si uneori sangerari uterine, care pot fi stapanite prin cresterea dozei.
Nu se administreaza la femei cu fibroame, afectare hepatica, cancer de san, antecedente trombo-embolice, femei peste 35 de ani, fumatoare.
Danazolul - derivat sintetic de 17 alfa-etinil-testosteron, care are efect atrofie endometrial rersibil, foarte asemanator cu cel produs in menopauza.
Efectul supresiv al Danazolului se exercita pe hipotalamus, hipofiza, ovar, endometru.
Se administreaza in doze de 400-800 mg/zi pe perioade de 4-6 luni.
Efectele secundare se datoresc activitatii andro-genice si supresiei axului hipotalamo-hipofizar: acnee, valuri de caldura, edeme, hirsutism, crestere in greutate, vaginita atrofica, uscaciunea cutanata (9).
Analogi de gonadotrofine - rel&asing hormon (GnRh) - realizeaza o supresie gonadotropa cu inhibitie rersibila a functiei ovariene - asa-zisa ovarectomie medicala. Se administreaza intranos sau parenteral. Efectul este abil cu Danazolul, dar cu efecte secundare mult mai reduse.
Tratamentul hormonal se recomanda si dupa terapia chirurgicala radicala o perioada de vreme, administrandu-se estroprogestati, cu scopul inhibitiei endometrioamelor reziduale. in cazurile in care nu s-a practicat tratament chirurgical radical, recaderile sunt aproximativ de 5-20% pe an, ajungand la 5 ani la un procent de recadere de 40, motiv pentru care supragherea in timp a rezultatelor este necesara.
