RECOMANDARILE SOCIETATII ROMANE DE CHIRURGIE ONCOLOGICA PRIVIND CONTROLUL CALITATII DIAGNOSTICULUI SI
TRATAMENTULUI IN LEZIUNILE NEOPLAZICE INTRAEPITELIALE NEINVAZI CLASIFICATE BETHESDA ALE COLULUI UTERIN
Cuprins:
Introducere |
sus  |
1. Este important ca manopera de recoltare să nu fie dureroasă sau neplăcută pentru pacientă. Pacienta trebuie informată asupra importanţei procedurii şi a modului ei de desfăşurare.
2. Pacienta trebuie īn prealabil instruită să nu facă duş şi să nu aibă contact sexual 24 - 48 de ore īnainte de examinare. Recoltările se fac īn prima săptămānă după īncetarea ciclului menstrual şi nu se practică īn prezenţa unui flux menstrual sau a unei inflamaţii locale.
3. Frotiurile se recoltează īnaintea tuşeului bimanual şi īnaintea recoltării secreţiilor pentru culturi. īn general, valvele nu se lubrifică cu agenţi (excepţie apă), pentru a nu contamina frotiurile (poate fi afectată vizualizarea detaliilor celulare).
4. Colul uterin şi vaginul trebuie vizualizate complet īnaintea recoltării. Excesul de mucus cervical se īndepărtează blānd cu un tampon.
5. Gold standard-ul frotiurilor presupune prezenţa celulelor endocervicalc īn frotiu - 90% din cancerele cervicale se dezvoltă la joncţiunea epiteliului scuamos vaginal cu epiteliul columnar endocervical, joncţiune localizată la nivelul orificiului extern la femeile tinere şi īn canalul endocervical la cele īn vārstă.
6. Pentru recoltare se pot folosi o mare varietate de instrumente bastonaşe cu vată, spatule de lemn sau plastic, perii endocervicale sau mixte (endoexocervicale). Sensibilitatea maximă (definită prin prezenţa celulelor endocervicale) se obţine prin folosirea spatulei şi a unei perii endocervicale. Spatula (recoltorul exocervical) se foloseşte prima, pentru că periajul endo-cervical poate induce hemoragii, iar celulele endocervicale sunt mai expuse la alterări īn cursul procesului de uscare la aer prelungit.
7. Recoltorul exocervical trebuie rotit ferm dar blānd pe toată circumferinţa orificiului, cel puţin odată (360° complete). Transferul pe lamă se face imediat. Pacientelor care au mai fost cauterizate li se recoltează circum-ferenţial şi din recesurile vaginale şi treimea superioară a vaginului. Recoltorul endocervical se introduce īn canalul cervical cu toată porţiunea distală a periei şi se recoltează prin rotaţie 360° completă (nu mai mult), apoi se transferă materialul recoltat pe lamă, imediat, tot prin rotaţie completă.
8. Materialul recoltat se aplică uniform pe lamă, fără tamponare. Fixarea cu spray se face imediat, de la distanţă suficientă pentru a nu īmprăştia celulele pe lamă (se evită pierderea de timp pentru a limita cāt mai mult timpul de uscare la aer a materialului).
Dacă se foloseşte o singură lamă pentru ambele specimene recoltate (exo şi endocol) este important ca recoltarea, transferul şi Fixarea să se deruleze cāt mai repede. Folosirea periilor combinate exo-şi endocervicale presupune o singură fixare, īnsă a dovedit o sensibilitate mai mică decāt recoltarea cu două instrumente.
9. Cei care au recoltat frotiurile trebuie să-şi pună problema controlului calităţii laboratorului unde lamele sunt trimise .īn elaborarea rezultatelor este folosit sistemul Bethesda.
10. S-a constatat că doar o parte (pānă la 60%) din femeile cu frotiuri cu rezultate anormale se īntorc pentru tratamentul sau urmărirea īn timp a leziunilor. Clinicienii trebuie să-şi organizeze munca īn aşa fel īncāt frotiurile să se practice consecvent, rezultatele să fie elaborate la timp, pacientele cu rezultate anormale să fie reinvitate şi rezolvate iar cele cu rezultate normale să se prezinte din nou, ritmic. Pacientele trebuie să aibă la ele o evidenţă a testărilor efectuate (carnet de sănătate).
11. Laboratoarele de citologie şi anatomie patologică trebuiesc informate complet despre vārsta, stalusul menopauzal, antecedente terapii hormonale, iradieri, tratamente pentru displazii şi tumori - date care īnsoţesc fiecare lamă şi produs bioptic sau postoperator.
Indicaţii de evaluare şi tratament a leziunilor intracpitcliale neinvazive clasificate bethesda |
sus |
Lipsa celulelor endocervicale pe frotiu - indică o recoltare inadecvată; este frecventă la femeile gravide sau īn postmenopauza. Frotiul se repetă īn cazul īn care nu există un alt frotiu negativ efectuat īn ultimul an.
Infecţie - evidenţierea unor microorganisme transmise sexual (infecţii specifice - de ex.: trichomonas, sau nespecifice cu celule inflamatorii). Infecţiile HPV se trădează prin modificări nucleare şi citoplasmatice. Infecţiile cu Actinomyces sunt caracteristice femeilor ce folosesc sterilete, necesită tratament sau īndepărtarea steriletului. Infecţiile cu Chlamydia dau modificări nespecifice pe frotiu (confirmare bacteriologică, teste īn imunofluorescenţă sau ADN). Diagnosticul candidatelor poate fi pus la femei asimptomatice (īn 10 - 20% din cazuri flora este saprofită). Candidozele se tratează doar īn cazurile simptomatice.
Inflamaţii - sunt comune şi aspectele inflamatorii de pe frotiu sugerează infecţii ale sferei genitale. Rezultatele inflamatorii sunt de obicei īnsoţite de recomandări īn genul "tratament şi repetare a frotiurilor"; īn cazul gonoreei sau a infecţiilor cu Chlamydia lucrurile sunt clare, dar īn lipsa obiectivizării acestor infecţii tratamentele antibiotice nu sunt indicate. Pe de alta parte, există studii care susţin pānă la 13% asocieri cu neoplazii ale frotiurilor inflamatorii.
Se recomandă creşterea frecvenţei de testare īn vederea tranşării diagnosticului.
Atipiile reactive, reparatorii - celule imature ce apar īn procesul de refacere a epiteliului scuamos, frecvent după tratamentul displaziilor sau infecţiilor cervicale sau vaginale. Nu necesită supraveghere deosebită.
Atipiile glandulare (celule AGUS - glandulare atipice de semnificaţie neprecizată) sunt mai rar prezente īn frotiuri. Se indică biopsie, nu repetarea frotiurilor. Ele pot īnsoţi cancere endometriale, tubare sau ovariene! Există studii care demonstrează asocierea acestor celule cu carcinoame sau displazii īn cel puţin 30% din situaţii.
Atipiile scuamoase (ASCUS - aţipii epiteliale de semnificaţie neprecizată) nu trebuiesc neglijate deoarece un procent semnificativ de carcinoame au avut frotiuri ASCUS īn antecedente, iar 15 - 25% din frotiurile ASCUS se dovedesc a corespunde de fapt unor displazii.
Se indică repetarea frotiurilor la femeile cooperante, dacă nu sunt cu risc crescut (infectate HIV). Dacă atipia persistă după 1 an, se indică biopsie. Biopsia se practică de la bun īnceput la femeile tinere cu risc crescut (poluare sexuală, status socio-eco-nomic scăzut, infectate HPV 16,18).
Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad scăzut - LSIL - studii deja prezentate au arătat că 2/3 din leziunile LSIL sunt regresive īn lipsa oricărui tratament, 20% sunt staţionare, 10% evoluează spre HSIL (leziuni cu grad crescut) şi doar 1% se transformă īn cancer (peste 6 ani urmăriri īn timp). Din acest motiv marea majoritate a cazurilor nu necesită tratament. Recomandăm urmărire īn timp pānă la obţinerea a 3 frotiuri negative consecutive la femeile cooperante din grupe cu risc scăzut. Dacă frotiurile continuă să fie anormale, se indică biopsie la interval de cel mult 1 an după primul frotiu LSIL.
Dacă LSIL este confirmată biopsie, tratamentul este eclectic. La femeile tinere se indică crio sau laserchirurgie şi nu tehnici de excizie (cu ansă sau conizaţie) -tehnicile conservative sunt suficient de eficiente, īn schimb cele excizionale pot compromite funcţia de reproducere a pacientelor. LSIL confirmate biopsie pot fi urmărite īn timp (3 frotiuri consecutive normale necesare pentru scoaterea de sub urmărire). Dacă LSIL persistă 1 an sau apar caractere HSIL se indică un tratament individualizat īn funcţie de vārstă, de statusul hormonal, de opţiunea femeii şi rezultatul biopsiei.
Leziunile scuamoase intraepiteliale cu grad crescut - HSIL - necesită fără excepţie biopsie.
Introducere
