Cancerul de col este precedat de decenii de evolutie lezionala locala. Datorita examenelor ginecologice si frotiurilor cervico-ginale medicii pot interveni eficace in oricare din stadiile succesive: displazie, cancer in situ, cancer inziv. Studiul microscopic al celulelor prelete prin periajul lejer al mucoasei colului cu un recoltor permite decelarea celulelor suspecte. Aceasta prelere simpla,nedureroasa, dureaza cate minute. Frotiurile trebuiesc efectuate pe parcursul intregii vieti sexuale a unei femei si in continuare pana la rsta de 65 de ani. Multe femei cred ca supravegherea poate inceta la menopauza sau dupa intreruperea vietii sexuale. in realitate, cancerele de col pot apare pana la rsta de 70 de ani si sunt frecvente intre 50-65 de ani. De aceea, depistarea trebuie continuata pana la aceste rste.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Datele studiilor de cancerologie experimentală, de biologie şi biochimie moleculară, de cinetică celulară, de morfopatologie a rumorilor umane şi de epidemiologie longitudinală au conturat clar un concept al cauzalităţii multifactoriale în carcinogeneză şi al desfăşurării acesteia în etape.
După ipoteza elaborată de Berenblum, cancerizarea are două etape importante: iniţierea şi promovarea.
Etapa de iniţiere se instalează rapid. Ea este "memorată" ca o etapă premalignă latentă, ce poate evolua spre o stare malignă ireversibilă datorită unui agent promotor care poate să nu fie carcinogen pentru celulele neiniţiate.
Promovarea este o etapă complementară a procesului început de iniţiator. Cele două etape sunt interdependente şi complementare.
Timpul necesar ca un răspuns celular, care normal este inductiv, să fie convertit într-unui constitutiv sau autonom rămâne una din dilemele majore ale carcino-genezei.
Este foarte dificilă reconstituirea evoluţiei unei tumori la om, atâta timp cât dispunem de un număr limitat de repere.
Observaţiile înregistrate în cancerele de col uterin sunt foarte complexe.
După cum susţin numeroase studii, carcinomul epidermoid al colului uterin este în general precedat de o etapă asimptomatică,în cursul căreia celulele modificate se limitează la epiteliul colului. Perioada aceasta până la transformarea în forme invazive, poate dura chiar 15 ani.
Modificările epiteliului sunt cunoscute sub numele de "leziuni precanceroase", deoarece apar înaintea dezvoltării leziunii finale, cu certitudine malignă. Dintre toate aceste leziuni, numai un mic număr evoluează spre cancer in situ evoluţia poate fi cu regresie spontană în 30-35% din cazuri (OMS, 1986) sau progresivă. De asemenea, numai 1 din 5 sau 1 din l0 cancere evoluează în final spre forme invazive.
Din momentul în care celulele maligne au devenit capabile să rupă membrana bazală şi să infiltreze ţesuturile subjacente, se instalează stadiul de evoluţie al leziunilor precursoare - cancerele microinvazive (nu depăşesc în profunzime 5 mm).
Studiile de cinetică a proliferării celulelor tumorale şi corelat, a timpilor de creştere a tumorii efectuate la Institutul Gustave-Roussy au permis aprofundarea istoriei naturale a cancerului.
Indiferent de model, exponenţial sau Gompertzian, rezultatele sugerează existenţa unei lungi perioade în care tumora are o evoluţie clinică latentă, ce poate dura decenii.
în cazul cancerului de col uterin între debutul displaziei şi manifestarea clinică a cancerului pot trece 10-20 de ani de "anomalii histologice".
în practică este dificil de prevăzut comportamentul biologic al leziunilor intraepiteliale. Studii recente sugerează că termenul de "leziuni intraepiteliale" înglobează entităţi variate cu istorii naturale diferite. Există leziuni cu evoluţie rapidă, fără istoric de leziuni precursoare şi leziuni cu potenţial evolutiv scăzut (CIN I) care caracterizează mai ales femeile în vârstă.
Pentru a înţelege recomandările asupra frecvenţei cu care trebuie făcut screen-ing-ul şi a grupelor de vârstă incluse este importantă sublinierea unor cunoştinţe asupra istoriei naturale a cancerului de col uterin. Cu toate că s-au făcut studii în care s-a încercat urmărirea unor cazuri cu anomalii pentru a determina probabilitatea ca leziunile detectate în screening să regreseze, acestea au fost considerate în general neetice şi, în orice caz, procesul de screening ar fi putut modifica el însuşi istoria naturală a bolii. Din această cauză suntem dependenţi de informaţii obţinute în studii de urmărire a cazurilor cu anomalii citologice şi studii de incidenţă şi prevalentă a leziunilor bine caracterizate în grupe de populaţie bine definită, pe perioade lungi de timp.
Câteva studii au fost dedicate studiului regresiei anomaliilor precanceroase ale colului şi a carcinoamelor in situ (CIS). Aceste leziuni, depistate prin prezenţa de celule anormale în frotiurile vaginale, apar cel mai frecvent la femei tinere, în timp ce cancerul invaziv este foarte rar la acestea. De aceea se consideră că screening-ul la o vârstă prea tânără ar duce la folosirea inutilă a importante resurse pentru a descoperi şi trata leziuni cu probabilitate mică de progresie spre cancer invaziv.
Clasificarea histologică a cancerului de col uterin |
sus |
Există două clasificări folosite în mod obişnuit, bazate pe stările presupuse ca precursoare ale cancerului cervical invaziv. Prima este clasificarea histologică descriptivă recomandată de către OMS în seria Clasificarea Internaţională a Tumorilor. A doua clasificare, mai recentă, foloseşte termenul generic de neoplazie cervicală intraepitelială (NCI sau CIN) în locul celor doi termeni "displazie" şi "carcinom in situ". Cele două clasificări sunt comparate în tabelul 2.1.
Clasificarea CIN trebuie deosebită de tipurile din testul Papanicolau, în care lipul I şi multe din cazurile tip II sunt considerate normale, până la tipul V care indică clar caracterul malign. Cu toate că mai sunt folosite de unele laboratoare, s-a arătat că aceste stadii nu au un corespondent histologic exact şi nu mai sunt recomandate pentru raportarea de rutină a rezultatelor frotiului cervical.
Termenul de displazie semnifică existenţa modificărilor morfologice la nivelul epiteliului pavimentos al colului, celulele având caracteristici maligne dar fără implicarea epiteliului pe întreaga sa grosime. Când întreaga grosime a epiteliului este implicată se foloseşte termenul de carcinom în situ (CIS). Termenul de cancer microinvaziv se foloseşte când este implicată o mică parte din membrana bazală. Cancerul cervical invaziv este forma în care este descrisă o invazie histologică francă, la o femeie fără simptome ale bolii. In orice caz acest termen este dificil de aplicat în mod uniform, deoarece este necesară existenţa de dale atât histologice cât şi clinice.
Mai mult, un istoric cu sau fără simptome ar putea să nu fie de mare folos, atâta timp cât unele femei cu leziuni precanceroase pot avea simptome asemănătoare cu cele care au cancer invaziv. In mod evident este implicat un anumit grad de subiectivitate din partea citopatologului în ceea ce priveşte extinderea leziunii, graniţele dintre diferitele grade de anomalie nefiind foarte precise. Acesta a fost principalul motiv pentru care s-a introdus sistemul de clasificare CIN; cu toate astea, această clasificare duce la unele pierderi de informaţie prin combinarea displa/.iei severe cu CIS.
Recent a fost propusă o nouă revizuire a sistemelor de clasificare prin combinarea într-o singură categorie a displaziei uşoare (CIN 1) şi a anomaliilor citologice asociate cu infecţia cu HPV, sub denumirea de "leziune intraepitelială pavimentoasă cu aţipii de grad scăzut"(LSIL), şi o altă categorie care combină displazia moderată (CIN II) sau displazia severă (CIN III) cu carcinomul in situ sub denumirea de "leziune intraepitelială pavimentoasă cu aţipii de grad crescut"(HSIL), pentru a simplifica recomandările terapeutice. Acest sistem este cunoscut sub denumirea de "sistemul de raportare citologică Betsheda" (Tab. 2.2). [58]
Re gresia displaziei |
sus |
într-un studiu făcut de un laborator din Toronto (Canada), pornind de la o clasificare uniformă a anomaliilor citologice, a fost posibilă evaluarea predilecţiei spre progresie a leziunilor din diferite stadii de displazie. Studiul s-a desfăşurat înainte de introducerea pe scară largă a colposcopiei cu scop diagnostic în Canada. Astfel, cazurile au fost monitorizate citologic prin repetarea frotiurilor la intervale de 6 luni-1 an, în cazurile în care nu s-a produs progresia spre o anomalie citologică mai severă.
în acest studiu a fost inclus un lot preluat dintre înregistrările a 176.808 frotiuri, prelevate între 1962 şi 1981. Toate frotiurile provenite de la femei cu un diagnostic de displazie sau o altă formă mai severă de anomalie citologică au fost incluse în lot, împreună cu alte 30% din total, alese în mod aleator. Au fost astfel examinate înregistrările a 70.236 femei în total, din care 20.461 din lotul aleator şi 49.775 alese datorită menţionării displaziei în cel puţin un raport citologic.
Incidenţa displaziei printre femeile cu frotiuri iniţial normale s-a constatat a fi destul de ridicată, ajungând la un vârf de 55 la mie în grupa de vârstă 20-29 de ani, dar scăzând la un minim de 26 la mie în grupa de vârstă 50-59 de ani. Cu toate acestea, incidenţa CIS sau a altei anomalii mai severe a fost scăzută, iar repartiţia pe grupe de vârstă relativ uniformă până la vârsta de 50 de ani (200 la 100.000), crescând doar la vârsta de 70 de ani şi peste la 700 per 100.000. Această rată scăzută de progresie arată că şansa ca o displazie să progreseze în cursul vieţii unei femei este de doar 10%. De aceea majoritatea cazurilor de displazie nu progresează spre anomalii mai severe.
în acelaşi studiu s-a constatat că riscul pentru apariţia CIS sau a unor anomalii mai severe a fost cel mai mare pentru femeile cu displazie severă, scăzut pentru cele cu displazie formă uşoară, şi intermediar pentru cele cu displazie moderată Majoritatea femeilor cu forme uşoare de displazie au prezentat o citologie normală la frotiul următor. Fără îndoială, majoritatea femeilor cu orice tip de displazie, chiar şi dintre cele cu displazie severă, nu au prezentat nici un semn de progresie la frotiul următor, iar o proporţie apreciabilă a prezentat regresii.
Aceste rezultate sugerează existenţa unui risc crescut de aplicare a unui tratament nenecesar dacă programele de screening se concentrează mai ales pe femeile tinere, datorită faptului că incidenţa displaziei este maximă la vârsta de 20 -29 de ani,în timp ce riscul de transformare malignă la aceste vârste este foarte scăzut. Adoptarea unei politici de screening care să includă şi aceste grupe de vârstă ar putea duce la irosirea de resurse preţioase în tratarea unei stări ce are şanse foarte mari să regreseze de la sine.
Re gresia carcinomului in situ |
sus |
Regresia carcinomului in situ (CIS) poate fi pusă la îndoială, deoarece termenul însuşi de carcinom sugerează o leziune progresivă. Totuşi, termenul in situ este adăugat pentru a sugera faptul că leziunile nu au încă vreo caracteristică malignă,-cum ar fi invadarea ţesuturilor din vecinătate şi răspândirea, întâi la nivel local, apoi prin sistemul limfatic, iar la un stadiu mai avansat prin circulaţia sangvină. Când se produce decesul, acesta este de obicei cauza unei complicaţii la nivelul unei recurenţe | locale. De fapt, în acest context, termenul de carcinom este impropriu şi nu trebuie uitat că CIS este un precursor al cancerului invaziv, care poate fi vindecat prin tratament adecvat şi care poate regresa chiar şi în absenţa tratamentului.
Posibilitatea ca unele leziuni de acest tip să nu progreseze a fost enunţată în urma unor studii derivate din programe de screening făcute în America de Nord şi mai ales în Columbia Britanică (Canada). Laboratorul din Columbia Britanică este singurul laborator într-o provincie cu o populaţie de peste două milioane de locuitori şi funcţionează din anul 1949. Scopul său iniţial, de centru de diagnostic, a fost modificat la cel de centru de coordonare al unui program de screening pentru întreaga populaţie începând cu anii \'50.
Studierea înregistrărilor din acest program de screening a arătat că s-a diagnosticat un număr mult mai mare de cazuri de CIS faţă de numărul de cancere invazive care au apărut în populaţie (număr care, teoretic, ar fi trebuit să fie mult mai mare, ţinând cont de numărul de cazuri de CIS descoperite). Cu toate că acest lucru poate fi parţial explicat prin cazurile de CIS care nu progresează (măsurate prin prevalenta CIS la femeile testate pentru prima oară), rămâne totuşi o largă discrepanţă între incidenţa cumulativă a CIS şi incidenţa cancerului invaziv cumulată cu prevalenta CIS (Fig. 2.7).
Dacă toate cazurile de CIS progresează spre cancer invaziv sau nu progresează deloc, cele două curbe ar trebui să fie suprapuse. Există doar trei explicaţii posibile pentru această "gură căscată" (yawning gap):
- o eroare în estimarea incidenţei sau prevalentei CIS;
- un risc mult mai mare de cancer de col uterin la femeile tinere decât la cele în vârstă (deoarece incidenţa CIS este în mare măsură rezultată prin apariţia acestuia la femeile tinere,în timp ce cancerul invaziv apare mai ales la femeile mai în vârstă), sau
- regresia CIS.
O cercetare special orientată pe această problemă demonstrează că nici una din primele două explicaţii nu sunt corecte, concluzionând că regresia face parte din evoluţia naturală a CIS.
Un al doilea studiu a fost realizat recent ca o extensie a celui menţionat anterior. Perioada de urmărire a grupurilor de femei (născute în 1914-18 şi 1929-33) investigate în studiul din Columbia Britanică a fost extinsă din 1969 până în 1985. în plus, s-au obţinut date referitoare şi la femei născute în anii 1944-48, pentru a determina dacă evoluţia naturală a cancerului de col uterin este aceeaşi la femeile mai tinere, considerate a fi supuse unui risc mai mare de îmbolnăvire decât cele studiate anterior. Acest studiu s-a concentrat pe incidenţa CIS şi a cancerului invaziv în cele trei grupuri menţionate.
în grupul 1 au fost cuprinse mai mult de 75.000 de femei, care au fost urmărite din 1951 până în 1985, acoperind intervalul de vârstă 35-69 de ani. Grupul 2 cuprinzând cu puţin peste 100.000 de femei a fost studiat pe aceeaşi perioadă şi a acoperit intervalul de vârstă 20-54 de ani. Grupul 3 conţinând aproape 140.000 de femei a fost studiat din 1961 până în 1985 şi acoperă intervalul de vârstă 20-39 de ani. Informaţiile obţinute asupra prevalentei şi incidenţei CIS în funcţie de vârstă nu sugerează deosebiri majore în evoluţia naturală a bolii pentru cele trei grupuri, ratele fiind similare la grupuri de vârstă suprapuse, chiar şi la o distanţă de 15 ani calendaristici. Informaţiile obţinute au arătat că prevalenta şi incidenţa CIS ating un maxim în jurul vârstei de 30 - 34 de ani, dar şi că un număr apreciabil de cazuri noi apar la femei în decada a şasea de viaţă (Fig. 2.8 cuprinde datele de la toate cele trei grupuri).
Figura 2.9 obţinută prin combinarea datelor obţinute de la toate cele 3 grupuri prezintă o estimare a incidenţei cancerului invaziv la femeile care au fost vreodată testate pentru cancer invaziv. Incidenţa cancerului invaziv a fost mai mică, la vârste comparabile, la femeile din grupul 2 faţă de cele din grupul 1, cu explicaţia posibilă că o proporţie mai mare din femeile din grupul 2 au avut mai multe testări negative-totuşi incidenţa în grupul 3 a fost similară cu cea în grupul 2.
Figura prezintă de asemenea şi incidenţa cancerului invaziv în populaţia generală (c) între anii 1969-1972 şi 1978-82 (incluzînd atât femeile cuprinse în screening cât şi cele netestate). Diferenţa între curbe arată beneficiul adus de programele de screening în reducerea incidenţei bolii. Incidenţa cumulativă a cancerului invaziv la femeile din intervalul de vârstă 20-69 de ani a fost de 1,63% în 1969-72, de 0,76% în 1978-82 şi de 0,55% la femeile cuprinse în screening din toate cele trei grupuri. Astfel, incidenţa cancerului invaziv în rîndul femeilor testate s-a dovedit a fi mai puţin de o treime din incidenţa la nivelul populaţiei generale, în intervalul 1969-72. Figura 2.8 arată de asemenea că incidenţa cancerului invaziv la femeile incluse în screening a fost crescută peste vârsta de 55 de ani, aceasta datorită femeilor care nu s-au mai prezentat la screening după o primă testare şi care s-au prezentat ulterior ca urmare a apariţiei simptomelor de boală.
Atât în Columbia Britanică, cât şi în Ontario (Canada) s-a demonstrat că majoritatea femeilor care fac cancer cervical invaziv, ori n-au fost niciodată testate, ori n-au fost testate în ultimii 5 ani sau mai mult. Acest fapt este susţinut şi de ratele scăzute de cancer invaziv la 5 ani după un frotiu negativ, cu valori şi mai scăzute în cazul a două frotiuri negative. în figura 2.10 se poate observa că în cazul femeilor cu unul sau două frotiuri negative incidenţa cancerului invaziv este la fel de scăzută la femeile în vârstă ca şi la cele tinere.
apuce să fie examinate. O estimare asemănătoare a fost tăcută într-o aducere la zi a acestui studiu, cu următoarele rezultate în grupul 1 s-a estimat că 61% din cazurile de CIS au regresat în intervalul de vârstă 40-64 de ani, pentru grupul 2 în intervalul de vârstă 25-54 de ani au regresat 2,7%, iar în grupul 3 a regresat 3,77%, în intervalul de vârstă 15-39 de ani .Concluzia ar fi că evoluţia naturală a carcinomului in situ implică un proces dinamic, în care regresia este foarte probabilă la vârste tinere, dar are o rată semnificativă şi la vârstele mai înaintate. în ceea ce priveşte politica de screening, este necesar să se pună accent pe screening-ul la vârste înaintate. Este de asemenea importantă testarea la intervale suficient de mici pentru a ne asigura că sunt descoperite majoritatea cazurilor de cancer invaziv, dar suficient de mari pentru a nu descoperi şi trimite spre tratament prea multe cazuri neprogresive.
Trebuie reţinut din aceste studii faptul că CIS are o perioadă de latenţă de aproximativ 10 ani înainte de a evolua spre cancer invaziv (dacă nu regresează între timp). în plus, studii empirice şi experienţa clinică au arătat că screening-ul o dată la 5 ani duce la o reducere substanţială a incidenţei cancerului de col uterin, cu condiţia ca serviciile de laborator să fie eficiente, atingând o sensibilitate adecvată a testării, iar serviciile de confirmare a diagnosticului şi cele de tratament să fie capabile să ofere prestaţii de calitate.
Vârsta de începere a screening-ului |
sus |
Acest parametru este de o mare relevanţă în ceea ce priveşte folosirea optimă a resurselor disponibile. Tabelul 2.4 arată efectul vârstei de iniţiere a screening-ului asupra riscului de cancer invaziv , bazîndu-se pe date din Caii, Columbia (o ţară cu o incidenţă crescută a cancerului de col uterin). Estimările făcute presupun o acoperire completă a populaţiei.
Scăderea incidenţei cancerului invaziv în funcţie de vârsta începerii screening-ului
Vârsta de începere a screening-ului Frecventa screening-ului % de scădere a incidenţei Număr de testări
20 de ani la 5 ani 84 9
25 de ani la 5 ani 84 8
35 de ani la 5 ani 77 6
20-39 ani la 2 ani 52 10
Tabelul 2.4 arată de asemenea că reducerea incidenţei prin începerea screening-ului la 20 de ani este aceeaşi cu cea obţinută prin începerea la vârsta de 25 de ani şi că rezultatele obţinute dacă se începe la 35 de ani sunt aproape la fel de bune. Tabelul mai arată efectul screening-ului repetat la 2 ani asupra grupului de vârstă 20-39 de ani, aşa cum s-ar desfăşura el în programe bazate în întregime pe serviciile de planning şi de îngrijire a mamei şi copilului.
Este clar că reducerea incidenţei ar fi substanţial mai mică decât dacă s-ar începe screening-ul la 35 de ani, în timp ce resursele necesare ar fi mai mari.
Chiar şi activităţile mai reduse de screening pot avea efecte valoroase, dacă sunt orientate corect. Un frotiu făcut la momentul potrivit, unul singur în întreaga viaţă a unei femei, poate duce la reducerea incidenţei bolii. Pentru a avea o eficienţă maximă, această metodă trebuie astfel organizată încât un număr maxim de femei cu riscul de a dezvolta boala în viitor să fie examinate la un moment în care precursorii cancerului sau leziunile preinvazive sunt deja prezente. Tabelul 2.5 ilustrează efectele frotiurilor luate la diferite vârste asupra incidenţei bolii, bazat pe datele din Chile.
Tabelul 2.5
Scăderea incidenţei cancerului de col uterin ca urmare a unei singure testări, în funcţie de vârsta testării
Vârsta la care se face unica testare
% de scădere a incidenţei cumulative Nr. de testări la nivelul populaţiei\'1
30 11 88.000
35 15 81.000
37 17 81.000
40 20 70.000
45 26 57.000
50 26 45.000
60 21 34.000
* Bazat pe populaţia estimată în 1985, în Chile.
Cancerul de col uterin este o problemă importantă de sănătate în Chile; servicii pentru citologie cervicală sunt disponibile în această ţară, însă până acum screening-ul a avut efecte nesemnificative deoarece a fost greşit orientat. Tabelul 2.5 mai arată că dacă se decide recoltarea unui singur frotiu fiecărei femei, atunci acesta trebuie făcut la vârsta de 40 sau chiar de 45 de ani pentru a obţine un efect maxim.
Fecvenţa testărilor |
sus |
Rezultatele unui studiu bazat pe o colaborare internaţională au arătat că femeile care au un frotiu negativ prezintă rate scăzute de apariţie a cancerului invaziv în următorii 5 ani; ratele de incidenţă rămânând sub nivelul constatat în populaţia generală pentru 10 ani sau chiar mai mult (Grupul de lucru IARC pentru cancerul de col uterin, 1986). Ratele de incidenţă sunt chiar mai scăzute la femeile cu două frotiuri negative, ceea ce înseamnă că nu este necesară testarea anuală şi că o testare la fiecare 5 ani ar putea avea aceeaşi eficienţă . Din păcate, în multe ţări există programe în care testările sunt repetate la 6 luni - 1 an. Resursele sunt astfel epuizate pe un mic procent din populaţie,cu un beneficiu foarte mic. Un efect mult mai bun, cu aceleaşi costuri, poate fi obţinut prin testarea unui număr cât mai mare de femei şi prin limitarea numărului de frotiuri realizate în decursul vieţii unei femei.
Tabelul 2.6 ilustrează efectul intervalelor diferite de screening asupra riscului estimat de cancer invaziv la femeile în vârstă de 35-64 de ani (date din programe de screening din Europa şi America de Nord).
Tabelul 2.6 Scăderea ratei de incidenţă a cancerului cervical invaziv
în intervalul de vârstă 35-64 de ani, în funcţie de frecvenţa sereening-ului
Frecvenţa testării Scăderea incidenţei CIC in rată cumulativă Număr testări
anuală 93 30
la 2 ani 93 15
Ia 3 ani 91 10
la 5 ani 84 6
la 10 ani 64 3
Toate femeile luate în considerare au avut un frotiu negativ la vârsta de 35 de ani. Tabelul 2.6 arată că reducerea incidenţei obţinută prin testarea o dată la doi ani are aceeaşi valoare cu cea obţinută la intervale de 1 an, iar intervalele de trei ani duc la rezultate apropiate; chiar şi screening-ul o dată la 5 ani oferă beneficii substanţiale.
Aceste estimări presupun o acoperire de 100% a populaţiei. Acest ideal este rareori atins. Tabelul 2.7 arată efectele screening-ului în funcţie de diferite procentaje de acoperire a populaţiei, la frecvenţe diferite ale screening-ului.
Reducerea incidenţei cumulative a cancerului invaziv în
intervalul de vârstă 35-46 de ani, cu procente diferite din
populaţie incluse în screening şi cu frecvenţe diferite ale acestuia
Frecvenţa screening-ului % din populaţie inclus % de scădere a incidenţei cumulate Nr. de testări
anuală 20 19 6
la 2 ani 30 28 4,5
la 3 ani 40 37 4
la 5 ani 50 42 3
la 10 ani 80 51 2,4
Este evident că este mult mai eficientă recrutarea unui procent cât mai mare din populaţie care să fie testat mai rar, decât testarea frecventă a unei părţi mici. Tabelul se bazează pe presupunerea că toate femeile sunt supuse unui risc similar. în orice caz, s-a demonstrat deja că femeile cu risc scăzut au şanse mai mari de a fi recrutate în screening, decât cele cu riscuri crescute. Din acest motiv se poate spune că în tabel este chiar exagerat beneficiul care ar putea fi obţinut din testarea prea frecventă a unui procent redus din populaţie, acesta fiind în realitate mai mic.
Majoritatea organismelor medicale internaţionale recomandă o recoltare la 3 ani.
Practicarea sistematică a frotiului cervical urmată de terapia anomaliilor au o eficacitate demonstrată de scăderea incidenţei cancerului cu 40% până la 70% în 10 ani, în ţările în care depistarea este bine organizată.
Rezultatele diferă de la o ţară la alta în funcţie de tipul de organizare şi de controlul riguros al calităţii, după cum se va vedea în capitolul următor din compararea ţărilor nordice. în timp ce în Finlanda depistarea este bine organizată şi mortalitatea este mult redusă (4,l%o), în Norvegia mortalitatea este de 6,6%o, depistarea fiind mai puţin sistematică în utlimii ani. în Franţa, mortalitatea este 5,6%c,în SUA 5,4%o. Mortalitatea şi incidenţa sunt influenţate de nivelul socio-economic.
Experienţa Marii Britanii, care a avut curajul recunoaşterii eşecurilor, a evidenţiat o serie de obstacole. Primul este reprezentat de ritmul examinărilor - dintre femeile din grupul de risc numai o parte se prezintă în ritmul prestabilit. Femeile cele mai educate şi mai preocupate de starea sănătăţii lor se prezintă anual. Femeile din medii defavorizate nu vin uneori de loc sau nu se prezintă sistematic, ele fiind de fapt cele care ar avea cea mai mare nevoie, având riscul cel mai ridicat (după mai multe sarcini, purtătoare a unor infecţii trenante etc). în plus, partenerii lor au frecvent relaţii cu prostituatele, important factor de risc. în Franţa, de asemenea, femeile care nu ar trebui se prezintă des, în timp ce cele care ar beneficia, nu participă. Frotiurile sunt astfel prost distribuite - rare la femeile cu riscuri mari şi frecvente la femeile cu risc scăzut.
în Alsacia, 33% din femeile peste 20 de ani îşi recoltează un frotiu anual, dar procentajul scade la 18% între 50-55 ani şi Ia sub 5% peste această vârstă. Femeile care se prezintă frecvent şi medicii lor acceptă cu dificultate reducerea ritmului de examinare considerând că motivaţia reducerii frecvenţei ar fi numai factorul economic, în realitate, examinarea frecventă prezintă un dublu inconvenient: măreşte anxietatea şi multiplică numărul de rezultate fals pozitive. La polul opus, este şi mai dificilă de învins apatia grupurilor sociale indiferente sau ostile. Cele mai multe din femeile care nu se prezintă la teste ştiu că ar trebui să o facă, dar speră că nu sunt încă purtătoarele unui cancer şi că mai au timp să-şi facă testările. Mai mult, dacă ar avea un cancer, doresc să afle cât mai târziu acest lucru. Pentru a schimba această situaţie trebuie schimbată mentalitatea acestor femei. Aceasta se poate realiza prin educarea lor la vârste tinere şi prin convingerea medicilor de familie asupra importanţei profilaxiei, pentru că ei sunt în contact permanent cu populaţia şi pot influenţa convingerile acesteia. Experienţa ţărilor nordice demonstrează că eforturile sistematice pot atrage până la 85% din populaţia ţintă.
Introducere
