Relatia dintre leziunile precursoare si cancerele invazi este mai putin directa decat s-a presupus initial, deoarece prevalenta modificarilor epiteliale depaseste cu mult incidenta cancerelor invazi. Leziunile ce se vor transforma in cancere invazi nu pot fi identificate din intregul lot de leziuni pecursoare, iar durata transformarii lor variaza de la luni de zile la decade.In trecut, carcinomul in situ era considerat un adevarat cancer (inca neinvaziv) si se luau toate masurile terapeutice (uneori chiar radioterapie!). in anii \'50 - \'60 histerectomia era tratamentul de electie la pacientele cu CIS [9, 13]. in contrast cu aceasta atitudine, displaziile erau etichetate drept modificari epiteliale nespecifice care nu necesita tratament sau urmarire in timp. Conizatia era considerata utila doar in diagnosticul diferential dintre formele CIS si cele invazi.
Doar in 1966, Kolstad si colab. au aratat ca, in functie de marginile de rezectie, conizatia poate oferi aceeasi protectie terapeutica ca si histerectomia in ceea ce priste CIS, fapt confirmat ulterior de multiple urmariri in timp [9]. De asemenea, s-a demonstrat filiatia lezionala dintre displazii si CIS, Richardt popularizand termenul de neoplazie cervicala intraepiteliala (CIN) [61].
Experienta a demonstrat curand ca biopsiile ghidate coploscopic reprezinta o metoda neinvaziva optima de a confirma histologic predictia frotiurilor Papanicolau. Leziuni mici confirmate se pot azi trata cu metode de distructie in situ crioghirurgie, diatermie, electrocoagulare, laser CO2 etc., care s-au dodit sigure in controlul local aldisplaziilor[20,97].
Cuprins:
Evaluarea leziunilor în scopul terapiei conservative |
sus  |
înainte de orice terapie ablativă pentru CIN, trebuie exclusă existenţa unui carcinom invaziv. Aceasta presupune o inspecţie atentă a colului pentru ulceraţii sau neregularităţi ale suprafeţelor acestuia şi palpare minuţioasă pentru a decela invazii. Colposcopiştii trebuie să fie conştienţi de capacitatea lor de a recunoaşte orice arie de cancer invaziv ocult prezent în porţiunea vizibilă a zonei de transformare.
Dacă noua joncţiune este vizibilă, canalul a fost evaluat adecvat şi diagnosticele histologic şi citologic sunt concordante, un număr adecvat de biopsii ţintite pot fi acceptate ca diagnostic definitiv.
Conizaţia diagnostică poate fi practicată dacă există următoarele indicaţii:
- imposibilitatea de a vizualiza noua joncţiune;
- chiuretaj de endocol pozitiv;
- suspiciune colposcopică de invazie ocultă;
- discrepanţă (mai mare de 2 grade) între citologie şi histologie;
- suspiciune citologică CIS;
- microinvazie în biopsia ţintită.
Atunci când conizaţia este indicată, se caută să se extindă marginile ei în aşa fel încât conizaţia să fie potenţial suficientă terapeutic.
Tratamentul este ales mai mult în funcţie de topografia leziunii decât în funcţie de gravitatea ei. Tratamentul este la fel pentru CIS ca pentru CIN I şi constă din distrugerea zonei de transformare sub control colposcopic. Protecţia oferită prin distincţia in situ a leziunilor sau conizaţie este comparabilă cu cea oferită de histerectomie |24]. Un alt cancer poate apare oriunde în epiteliul intectat HPV iniţial (vagin, vulvă, anus), astfel încât histerectomia care îndepărtează proximal canalul şi uterul nu are nici o valoare profilactică.
Practicarea conizaţiei în lipsa evaluării colposcopice, atunci când resursele de evaluare există, nu este indicată, iar histerectomia pentru leziuni CIS nu mai este justificată.
Este posibilă apariţia cancerelor invazive după terapii ablative in situ conservative: 2/3 din acestea apar (spre deosebire de cele postconizaţie sau histerectomie) în primele 12 luni, 90% în primii 2 ani, sugerând faptul că au fost omise pe parcursul primei examinări [104,107]. Cele mai multe apar după criochirurgii sau diatermo-coagulări pentru "cervicite cronice", care nu au fost evaluate colposcopic şi/sau bioptic.
Sunt comise, în principal, următoarele erori:
- tratamente fără biopsii prealabile;
- canalul endocervical nu a fost evaluat corespunzător;
- chiuretaje endocervicale pozitive nefinalizate;
- suspiciuni colposcopice nefinalizate.
Există trei mecanisme principale ce pot determina apariţia cancerelor invazive după distrucţii in situ:
1. Nerecunoaşterea invaziei oculte la prima examinare: leziunile ce pot fi omise sunt în general ulcerative sau exofitice acoperite cu epiteliu necrozat şi anomalii vasculare. Există o serie de semne de alertă ce pot preveni omiterea unui cancer invaziv asociat unei astfel de leziuni:
a. epiteliu gălbui, arii care sângerează la atingere,
b. scor colposcopic peste 6 cu arii cu suprafeţe neregulate,
c. ulceraţii acoperite de epitelii acetoalbe,
d. anomalii vasculare (suprafeţe capilare orizontale în formă de mormoloc sau virgulă, cu calibru neregulat, cu traiect prelungit neramificat),
e. mozaic, distanţe intercapilare,
f. leziuni complexe mari (întunecate, alb stridie, care ocupă 3 sau 4 cadrane cervicale cu scoruri colposcopice mari),
g. leziuni colposcopice avansate care pătrund mai mult de 5 mm în canalul cervical,
h. CIN II sau III în biopsii a căror membrană bazală nu poate fi complet
evaluată, i. citologie de posibil CIS, j. citologie sigură de CIS, k. citologie repetat anormală după CIN III care a fost tratat cu
chimioterapie, conizaţie sau histerectomie, 1. citologie CIN II sau mai mult în postmenopauză sau la femei care au
fost iradiate.
2. Invazie cu CIN persistent - cancerele invazive pot apare pe focare de CIN omise la primul tratament (orice CIN omis este predispus la transformare subsecventă în cancer invaziv). Toată zona de transformare trebuie distrusă în aceste situaţii (conizaţie).
3. Progresie malignă în epiteliul adiacent - o treime din cancerele invazive după terapii conservative CIN apar în recesurile vaginale.
Filozofia tratamentului |
sus |
Nimeni nu ar trebuie să ajungă să decedeze datorită tendinţelor conservative în diagnostic şi tratament. Respectarea protocoalelor de evaluare şi individualizare terapeutică este indispensabilă. Chiar în lipsa oricărui tratament, nu mai mult de 30% din CIS vor evolua spre cancere invazive pe parcursul vieţii femeilor. Progresia spre leziuni invazive poate dura de la 12-14 luni până la 20 de ani, şi cancere invazive pot apare şi după citologii CIN I [104].
Analiza ploidiei şi a tipului HPV - ambele pot determina grupe cu comportament biologic diferit. Leziunile poliploide sunt regresive în peste 90% din situaţii iar dintre cele aneuploide 80% sunt persistente şi 12% progresează spre canceranaliza DNA identifică subgrupe de risc privind istoricul natural al bolii [36].
Similar, tipul HPV are o semnificaţie dovedită: tipurile 16,18,31 sunt mult mai frecvent asociate cu CIN III sau cancere invazive, decât tipurile, de exemplu: 6,11.
Asociat, leziunile polipoide ce includ HPV 6, 11, sunt cu risc scăzut de a dezvolta un cancer invaziv, în timp ce cele aneuploide cu HPV 16,18,31 au un risc mult mai ridicat.
Criterii de selecţie: deşi unele condiloame şi displazii moderate au tendinţă la regresie, histologia singură nu poate exclude potenţialul de transformare malignă al leziunii. Subgrupele de risc în funcţie de tipul HPV şi ploidia pot ajuta individualizarea tratamentului, dar nu pot, la rândul lor, singure, deveni motiv de diferenţiere a tratamentului.
în timp ce tot mai multe autorităţi în materie sugerează că CIN I ar trebui tratat la fel cu CIN III, tratamentul infecţiilor HPV fără displazie asociată este controversat. Pe parcursul timpului, infecţiile HPV au fost etichetate ca displazii moderate şi au fost tratate ca atare, însă s-a demonstrat că până la 5-25% din acestea pot evolua spre CIS în 5 ani. Se impune o urmărire riguroasă în timp a acestor leziuni care pot evolua spre leziuni ce necesită ablaţie.
Indicaţii de tratament al cin ii şi cin iii |
sus |
Tratamentul trebuie efectuat doar de către ginecologi antrenaţi sau experţi în colposcopie. De-a lungul timpului tratamentul a constat din conizaţie la femeile tinere care doreau să poarte o sarcină şi histerectomie la celelalte femei. S-a constatatcă multe din aceste intervenţii au fost abuzive (conizaţii negative) sau au fost practicate histerectomii simple în forme invazive.
Datorită experienţei colposcopiştilor tratamentul conservativ a evoluat mult prin apariţia unor tehnici superioare conizaţiei delabrante.
Criteriile Monogham şi Burghardt ale tratamentului conservativ asistat colposcopic în CIN II şi CIN III sunt:
- examenul colposcopic trebuie efectuat de către un colposcopist experimentat, bun cunoscător al citologiei şi a anatomiei patologice a colului uterin; el trebuie să poată diferenţia leziunile reversibile (leziuni nespecifice, inflamatorii, displazii) de leziunile care necesită tratament specific;
- toate leziunile trebuie examinate colposcopic (nu şi cele situate în canalul cervical);
- nu trebuiesc considerate leziuni suspecte anomaliile citologice şi/sau colposcopice provenite de la epiteliul cilindric;
- tratamentul conservator trebuie efectuat de către colposcopist; este responsabilitatea lui;
- trebuie ca pacienta să accepte o urmărire în timp citologică şi/sau colposcopică.
Urmărirea constă din o citologie după 3 luni, apoi la 6 luni, urmate de câte o citologie pe an timp de 5 ani (însoţite de controale colposcopice). Dacă situaţia s-a normalizat, se trece la urmărirea normală caracteristică screening-ului, cu o examinare la 3 ani.
O problemă aparte o constituie CIN II: în timp ce formele euploide au tendinţa marcată la regresie, formele aneuploide persistă sau evoluează. Supravegherea citologică 12-18 luni este suficientă, tratamentul fiind necesar doar în caz de persistenţă a leziunilor.
Tratamentul conservator depinde atât de situaţia leziunii vizibilă în totalitate pe endocol în raport cu zona de joncţiune (problema mozaicului) cât şi de raportul cu glandele cervicale. în toate cazurile trebuie evidenţiată frontiera dintre leziune şi epiteliul cilindric al endocolului (microcolposcopia). In fine, dacă leziunile stadiului lai (debut de invazie stromală) nu pot fi delectate clinic, cele din stadiul Ia2 (microinvazii) sunt suspecte la colposcopic
Tratamentul conservator logic este acela care permite excizia leziunii cu o zonă de securitate examinabilă anatomopatologic. Excizia prezintă avantaje considerabile faţă de celelalte tehnici.
Histerectomia este indicată atunci când criteriile Monogham-Bughardt nu pot fi respectate sau dacă sunt asociate alte leziuni în sfera ginecologică care susţin indicaţia ei.
Pe de altă parte, histerectomia simplă efectuată pentru forme invazive poate compromite grav prognosticul bolnavelor.
Rezultate ale tratamentului cin ii şi cin iii |
sus |
Oricare ar fi tehnicile practicate, ele nu elimină 100% reşutele, acestea fiind datorate persistenţei CIN la col, în glandele profunde sau stromă. Experienţa colposcopistului şi a anatomopatologului suni esenţiale.
După tratamentul în situ al CIN, controlul leziunii se obţine în peste 90% din situaţii.
Nici conizaţia efectuată de două echipe antrenate nu obţine control 100%, dar trebuie menţionat că ea se practică mai frecvent decât tehnicile de ablaţie în situ la CIN III (85% în echipa Grazt).
Motivele reşutelor în CIN III au fost analizate separat de către Burghardt şi colab. pe 2994 de conizaţii cu margini sănătoase. Au fost prezente doar 8 cazuri de reşută, la 6 şi la 7 ani după intervenţie.
într-un studiu mai vechi, aceeaşi autori au evaluai 500 de cazuri de rezecţie, din care la 183 s-a practicat histerectomie în anul următor conizaţiei (43% din piese aveau CIN rezidual); 284 de bolnave au fost urmărite în timp, dintre care 27 (9,5%) au dezvoltat CIN III şi 7 (2,7%) cancer invaziv [84].
Riscul evoluţiei la vagin nu este nul după histerectomia pentru CIN III după conizaţii insuficiente. Unii autori indică un risc de până la 10%, ceea ce explică avantajele histerectomiilor vaginale practicate în aceste situaţii faţă de histerecto-miile abdominale. Dacă riscul decesului prin cancer de col după tratamentul CIN III prin conizaţie scade foarte mult, el nu este nul. Cancerul invaziv poate fi corespondent unei leziuni omise în col în momentul tratării CIN.
Tratamentul CIN impune un bilanţ colposcopic expert. Tratamentul CIN III trebuie să fie cât mai conservativ dacă leziunea nu a progresat 12-18 luni de la apariţie. Conizaţia se practică cu predilecţie în CIN III. Dacă nu a fost suficientă ea se repetă sau se practică histerocolpectomie.
Principiul tratamentului este general, practicarea unui tratamemnt minim (conservativ) care să ofere un control maxim. îndepărtarea endometrului prin histerectomie nu are valoare profilactică (leziunile HPV asociate sunt distale). Histerectomia costă mai mult, creşte morbiditatea şi presupune pierderea capacităţii reproducţiei.
Histerectomia este indicată în tratamentul neoplaziilor intraepiteliale preinvaz-ive numai în două situaţii:
- dacă sunt asociate afecţiuni ginecologice ce pot fi tratate prin histerectomie (în aceste cazuri se exclude mai întâi cancerul de col invaziv):
- la femei în peri - sau postmenopauză la care s-au practicat conizaţii largi (cu bază mai largă de 2 cm) care sunt considerate insuficiente terapeutic.
în trecut histerectomia a fost justificată prin terenul cancerofob al pacientelor.
Studii comprehensive (5442 conizaţii, versus 8998 histerectomii) au demonstrat rate superpozabilc de apariţie a unor cancere invazive (0,3% respectiv 0,4%), ceea ce demonstrează acelaşi efect al metodelor conservative şi al histerectomiei în tratamentul neoplaziilor intraepiteliale neinvazive.
Cancerofobia este fie indusă fie necontrolată de unii terapeuţi care ei înşişi nu cred în terapiile conservative. Chiar atunci când o pacientă solicită histerectomia, ea nu trebuie practicată în lipsa unor indicaţii precise.
Evaluarea leziunilor în scopul terapiei conservative
