BIP cuprind un spectru larg de afectiuni inflamatorii ale tractului genital superior feminin, incluzand orice combinatii de endometrite, salpingite, abcese tubo-ovariene si abcese pelene. Sunt implicate in majoritatea cazurilor microorganisme cu transmitere sexuala (cum sunt N. gonorrhoeae si C. trachomatis) sau microorganisme care fac parte din flora vaginala (anaerobi, G. vaginalis, H. influen-zae, tulpini enterice de Gram-negati si Streptococcus agalactiae). Pot fi agenti etiologici ai BIP si M. hominis si U. urealiticus.
Cuprins:
Observaţii referitoare la diagnostic |
sus  |
BIP acute sunt dificil de diagnosticat datorită gamei largi de semne şi simptome. Numeroase femei cu BIP au simptome subtile sau uşoare care nu sugerează BIP. Din acest motiv, īntārzierea diagnosticării şi a īnceperii tratamentului contribuie la sechelele inflamatorii ale tractului genital superior. Pentru obţinerea unui diagnostic corect de salpingită şi a unui diagnostic bacteriologic exact, se poate folosi laparo-scopia. Această metodă diagnostică nu este īntotdeauna disponibilă, iar folosirea ei este greu de justificat pentru simptome uşoare sau vagi; īn plus, laparoscopia nu va detecta endometrita şi poate scăpa inflamaţii tubare subtile. Prin urmare, diagnosticul de BIP este cel mai adesea făcut pe baza tabloului clinic.
Diagnosticul clinic al BIP acute este de asemenea imprecis. Datele arată că un diagnostic clinic de BIP simptomatic are concordanţă de 65-90%. Concordanţa diagnosticului clinic al BIP diferă īn funcţie de caracteristicile epidemiologice şi de contextul clinic, este mai mare la femeile tinere, active sexual (mai ales adolescente), la cele care se prezintă la clinici specializte sau īn contexte īn care ratele infecţiei cu chlamidia sau gonococ sunt mari.
īn orice caz, indiferent de context, nu există o caracteristică unică, fie ea de natură anamnestică, de laborator, sau semn obiectiv, care să poată fi folosită pentru a detecta cazurile de BIP şi pentru a exclude pe cele care nu sunt BIP. Combinaţii de trăsături folosite īn scop diagnostic care īmbunătăţesc sensibilitatea (descoperă mai multe femei cu BIP) sau specificitatea (exclud femei care nu au BIP), reuşesc acest lucru una īn detrimentul celeilalte. De exemplu, dacă pentru a pune un diagnostic este necesară prezenţa a două sau mai multe trăsături, acest lucru va mări specificitatea (va exclude mai multe femei care nu au BIP) īn schimb va scădea sensibilitatea (mai multe femei care au BIP nu vor fi incluse).
Numeroase episoade de BIP rămān nedescoperite. Cu toate că unele sunt īntr-adevăr asimptomatice, există cazuri nediagnosticate din cauză că pacienta sau
chiar medicul nu recunoaşte importanţa unor simptome sau semne uşoare, nespecifice, cum ar fi sāngerări anormale, dispareunie, sau scurgeri vaginale (BIP atipic). Datorită dificultăţii de diagnosticare şi a implicaţiilor asupra funcţionării aparatului reproductiv al femeii, medicii trebuie să folosească un prag foarte scăzut pentru diagnosticul BIP.
Chiar şi aşa, rezultatul pe termen lung al tratamentului BIP la femei asimptomatice sau cu BIP atipice este necunoscut.
Recomandările pentru diagnosticul BIP sunt concepute īn scopul de a-i ajuta pe medici să recunoască cazurile īn care BIP trebuie suspectată, ca şi cele īn care au nevoie de informaţii adiţionale pentru a mări siguranţa diagnosticului. Aceste recomandări sunt parţial bazate pe faptul ca diagnosticul şi conduita pentru alte cauze frecvente de durere abdominală inferioară (sarcini ectopice, apendicită acută, dureri funcţionale) nu vor fi influenţate de iniţierea unui tratament antimicrobian empiric pentru BIP.
Tratamentul empiric al BIP trebuie iniţiat la femeile tinere active sexual şi la cele cu risc de BITS, dacă toate criteriile minime sunt prezente şi orice altă cauză a fost exclusă.
Criterii minime:
- durere abdominală inferioară,
- durere anexială,
- durere la mobilizarea cervicală.
īn majoritatea cazurilor este necesară o evaluare diagnostică mai elaborată, deoarece diagnosticul şi tratamentul incorect pot duce la o creştere a morbidităţii. Se pot folosi criterii adiţionale pentru a mări specificitatea criteriilor minime de mai sus.
Criterii adiţionale:
- temperatura orală mai mare de 38,3 °C (101°F),
- scurgeri cervicale sau vaginale anormale,
- VSH crescut,
- creşterea PCR,
- documentare paraclinică a infecţiei cervicale cu N. gonorrhoeae sau C. trachomatis.
Criteriile absolute pentru diagnosticarea BIP sunt următoarele:
- probe histopatologice de endometrită la biopsia endometrială,
- descoperirea ultrasonografică transvaginală sau altă tehnică imagistică a unui fluid īngroşat care umple tubele, cu sau fără colecţie intraperi-toneală şi/sau complex tubo-ovarian,
- anormalităţi laparoscopice asociate cu BIP.
Tratamentul poate fi iniţiat īnainte de diagnosticul bacteriologic al infecţiei cu N. gonorrhoeae sau C. trachomatis; acest diagnostic accentuează īnsă necesitatea de a trata partenerii sexuali.
Tratament
Protocoalele de tratament īn BIP trebuie să ofere o acoperire a unui spectru larg de agenţi patogeni. Spectrul acoperit trebuie să includă N. gonorrhoeae şi C. trachomatis, anaerobi, bacterii facultative Gram-negative şi streptococi. Cu toate că există protocoale care au fost eficiente din punct de vedere a vindecării clinice şi microbiologice (cu urmărire pe termen scurt), sunt puţine studii care:
- să reuşească evaluarea şi compararea acestor protocoale din punct de vedere al eliminării infecţiei endometrului şi a tubelor sau
- să determine incidenţa complicaţiilor şi a sechelelor pe termen lung (infcrtilitate tubară şi sarcini ectopice).
Toate protocoalele trebuie să fie eficiente contra N. gonorrhoeae şi C. trachomatis deoarece screening-ul endocervical negativ nu poate exclude infecţiile tractului reproductiv superior. Cu toate că necesitatea de a eradica anaerobii la femeile cu BIP nu s-a dovedit a fi absolută, datele existente pānă īn prezent sugerează că acest lucru ar putea fi important. Bacterii anaerobe au fost izolate īn tractul reproductiv superior, iar studii in vitro au arătat că anaerobi ca Bacteroides fragilis pot produce distrugeri tubare şi epiteliale. īn plus, numeroase femei cu BIP sunt diagnosticate şi cu VB.
Din moment ce protocoalele care nu acoperă germenii anaerobi s-au dovedit a avea aceaşi eficienţă ca şi cele a căror spectru acoperă şi aceste microorganisme, protocoalele recomandate trebuie să acopere şi spectrul anaerob. Tratamentul trebuie iniţiat imediat ce se face un diagnostic prezumtiv, deoarece s-a arătat că prevenirea pe termen lung a sechelelor este condiţionată de administrarea antibioticului adecvat. īn alegerea unui anumit protocol trebuie să se ţină cont de disponibilitate, costuri, complianţă şi eficienţa antimicrobiană.
īn trecut, numeroşi experţi recomandau ca toate pacientele cu BIP să fie spitalizate pentru a sta la pat şi pentru a putea iniţia terapia antibiotică parenterală supravegheată. īn zilele noastre spitalizarea nu mai trebuie să fie sinonimă cu terapia parenterală. Nu există date disponibile pentru a compara eficienţa terapiei parenterale cu cea a terapiei orale, sau eficienţa terapiei intraspitaliceşti faţă de cea ambulatorie.
Criteriile īn favoarea spitalizării sunt bazate pe date culese din observaţii şi consideraţii teoretice:
- atunci cānd nu se pot exclude 100% urgenţe chirurgicale, cum ar fi apendicita acută;
- īn sarcină;
- pacienta nu prezintă un răspuns clinic la terapia antimicrobiană orală;
- pacienta nu poate urma sau tolera un tratament oral;
- pacienta suferă de o boală asociată gravă, are greţuri şi vărsături sau febră ridicată;
- abces tubo-ovarian;
- imunodepresie (infecţie HIV, urmează o terapie imunosupresivă sau are altă afecţiune care produce deprimarea imunităţii).
Majoritatea clinicienilor sunt īn favoarea observării spitaliceşti pentru cel puţin 24 de ore a pacientelor cu abces tubo-ovarian, după care se poate continua cu terapie parenterală la domiciliu.
Nu există date care să compare eficienţa tratamentelor parenterale cu a celor orale. Ambele protocoale de mai jos sunt susţinute de o vastă experienţă īn rāndul experţilor. De asemenea există multe studii randomizate multiple, care demostrează eficienţa fiecăruia. Cu toate că majoritatea studiilor au continuat tratamentul paren-teral timp de 48 de ore de la īmbunătăţirea substanţială a stării clinice a pacientului, această alegere este una arbitrară.
Trecerea la terapia orală, care poate fi făcută la 24 de ore de la īmbunătăţirea stări clinice, trebuie făcută īn funcţie de experienţa clinică.
Protocol parenteral A
Cefotetan 2 g IV la 12 ore
sau Cefoxitin 2 g la 6 ore
plus Doxiciclină 100 mg IV sau oral la 12 ore
NOTĂ: Deoarece administrarea injectabilă a doxiciclinei este foarte dureroasă, acesta trebuie administrată pe cāt posibil pe cale orală, chiar dacă pacienta este internată. Ambele forme de administrare (IV sau oral) ale doxiciclinei oferă aceeaşi biodisponibilitate. īn cazul īn care administrarea IV este singura posibilă, complicaţiile acesteia pot fi reduse prin folosirea unui anestezic local cu durată scurtă de acţiune, cum este lidocaina, prin administrare concomitentă de heparină, prin administrarea de steroizi sau prin creşterea duratei de injectare. Terapia parenterală poate fi oprită la 24 de ore după īmbunătăţirea stării clinice; terapia orală cu doxiciclină (100 mg /zi) poate fi continuată pānă la o durată totală a tratamentului de 14 zile. īn prezenţa abcesului tubo-ovarian, numeroşi medici preferă folosirea clindamicinei sau a metronidazolului īn loc de doxixiclină, deoarece oferă o acoperire mai eficientă a anaerobilor.
Datele clinice referitoare la folosirea unei alte cefalosporine de generaţia a doua sau a treia (cum ar fi ceftizoxim, cefotaxim sau ceftriaxon) sunt limitate. Acestea ar putea fi o alternativă eficientă la cefotetan sau cefoxitin īn tratamentul BIP; totuşi eficienţa lor īmpotriva anaerobilor este mai mică decāt ale celor două cefalosporine menţionate.
Protocol parenteral B
Clindamicin 900 mg IV la 8 ore
plus Gentamicină doza "de īncărcare" 2 mg/kg corp IV sau IM urmata de o doză de īntreţinere (1,5 mg/kg) la 8 ore. Poate fi īnlocuit cu administrarea o dată pe zi
NOTĂ: Cu toate că administrarea o singură dată pe zi a gentmicinei nu a fost evaluată ca eficientă īn tratamentul BIP, ea este eficientă īn alte situaţii analoge. Terapia parenterală poate fi īnlocuită cu cea orală la 24 de ore după īmbunătăţirea stării clinice; terapia orală de continuare tebuie făcută cu doxiciclină 100 mg oral de 2 ori pe zi sau clindamicină 450 mg oral de 4 ori pe zi pānă la completarea unei durate totale a tratamentului de 14 zile. In prezenţa abcesului tubo-ovarian, numeroşi medici preferă folosirea clindamicinei sau a metronidazolului īn loc de doxiciclină, deoarece oferă o acoperire mai eficientă a anaerobilor.
Protocoale parenterale alternative
Alte protocoale parenterale sunt sprijinite de relativ puţine date; următoarele trei protocoale au fost studiate īn cel puţin un studiu clinic fiecare şi acoperă un larg spectru antibacterian.
Ofloxacin 400 mg IV la 12 ore
plus Metronidazol 500 mg IV la 8 ore
sau Ampicilin /Sulbactam 3g IV la 6 ore
plus Ooxiciclin ă 100 mg IV sau oral la 12 ore
sau Ciprofloxacin 200 mg IV la 12 ore
plus Doxiciclin ă 100 mg IV sau oral la 12 ore
plus Metronidazol 500 mg IV la 8 ore
Ampicilin/sulbactam plus doxiclină are o bună acoperire īmpotriva C. trachomatis, N. gonorhoeae şi a anaerobilor şi pare a avea o bună eficacitate īn abcesele tubo-ovariene. Ofloxacina şi ciprofloxacina IV au fost sudiate ca monoterapie. Deoarece ciprofloxacina are o slabă activitate īmpotriva C. trachomatis, se recomandă adăugarea de rutină a doxiciclinei. Datorită nesiguranţei īn activitatea contra anaerobilor a celor două chinolone, se recomandă adăugarea metronidazolului.
Tratamentul oral |
sus |
īn ceea ce priveşte rezultatele pe termen mediu şi lung ale tratamentelor orale ambulatorii, studiile efectuate nu oferă īncă suficiente informaţii, la fel ca şi īn cazul tratamentul ui parenteral. Următoarele protocoale oferă acoperire īmpotriva celor mai frecvenţi agenţi etiologici ai BIP, īnsă datele bazate pe studii clinice referitoare la eficienţa lor sunt limitate. Pacienţii care nu răspund la 72 de ore de terapie orală trebuie reevaluaţi şi trecuţi pe un protocol parenteral, fie administrat īn spital, fie la domiciliu.
Protocol A
Ofloxacin 400 mg oral de 2 ori pe zi timp de 14 zile
plus Metronidazol 500 mg oral de 2 ori pe zi timp de 14 zile
Ofloxacina administrată oral a fost studiată ca agent terapeutic unic īn două studii bine concepute; ea este eficientă īmpotriva N. gonorrhoeae şi C. trachomatis. Cu toate acestea, lipsa activităţii pe anaerobi este o problemă care trebuie rezolvată prin adăugarea metronidazolului.
ProtocolB
Ceftriaxonă 250 mg IM monodoză
sau Cefoxitin 2g IM plus Probenecid 1 g oral in o singură doză
administrate simultan
sau Altă cefalosporină parenterală de generaţia a treia (Ceftizoxim sau Ccfotaxim)
plus Doxiciclină 100 mg oral de 2 ori pe zi timp de 14 zile. (Se include acest regim īntr-unui din cele de mai sus)
Alegerea cefalosporinei optime pentru protocolul B este destul de dificilăcu toate că cefoxitin are o mai bună acoperire a spectrului anaerob, ceftriaxonă are o activitate mai bună īmpotriva A\', gonorrhoeae. Studiile clinice au arătat că o singură doza de cefoxitin este eficientă īn obţinerea unui răspuns clinic la terapie, la femeile cu BIP; cu toate acestea, limitările teoretice ale eficienţei sale contra germenilor anaerobi sugerează adăugarea de metronidazol; acesta va trata īn mod eficient şi VB, care sunt adesea asociate cu BIP.
Protocoale orale alternative |
sus |
Informaţiile referitoare la acestea sunt limitateexistă un singur protocol alternativ care a fost studiat īn cel puţin un studiu clinic si care are o acoperire antimicro-biană destul de largă. Combinaţia amoxicilină/acid clavulanic plus doxiciclină s-a dovedit eficientă īn obţinerea ameliorării stării clinice pe termen scurt īn cel puţin un studiu clinic. Cu toate acestea, simptomele gastrointestinale pot duce la o limitare a succesului acestui protocol.
Urmărire
Pacientele tratate pe cale orală sau parenterală trebuie să manifeste o substanţială īmbunătăţire a stării clinice (scăderea febrei, reducerea durerilor abdominale şi reducerea durerilor uterine, anexiale şi cervicale) īn primele 3 zile de la īnceperea tratamentului. Pacientele care nu răspund favorabil īn trei zile necesită reevaluarea prin proceduri diagnostice suplimentare, intervenţia chirurgicală sau ambele.
īn cazul pacientelor tratate ambulator, acestea trebuie chemate pentru control la 72 de ore, examinarea stării lor fiind bazată pe criteriile enunţate mai sus. Unii experţi recomandă rescreening-ul pentru C. trachomatis şi N. gonorrhoeae la 4-6 săptămāni de la īncheierea tratamentului.
Conduita faţă de partenerii sexuali
Partenerii sexuali a unei paciente cu BIP trebuie examinaţi şi trataţi īn cazul īn care au avut contact sexual cu pacienta īn intervalul de 60 de zile īnaintea debutului simptomelor. Tratarea partenerilor sexuali este importantă din cauza riscului de reinfecţie şi a probabilităţii mari de existenţă a unei infecţii cu C. trachomatis sau A\'. gonorrhoeae, aceste infecţii putānd fi adesea asimptomatice.
Partenerii sexuali trebuie trataţi empiric, după protocoale eficiente īmpotriva ambelor infecţii, indiferent de etiologia aparentă a BIP sau de germenii izolaţi la femeie. Este necesar să se asigure condiţii pentru tratarea partenerilor chiar şi īn mediile spitaliceşti unde sunt tratate doar femei; dacă acest lucru nu este posibil, medicul trebuie să se asigure că partenerul unei femei cu BIP va fi trimis pentru un tratament adecvat.
Observaţii speciale
Sarcina
Datorită riscului de morbiditate maternă, pierdere a fătului şi naştere prematură, femeile gravide cu BIP trebuie internate şi tratate conform unui protocol parenteral.
Observaţii referitoare la diagnostic
