Criticii si scepticii sustin ca actiunile de profilaxie secundara in cancer se pot dodi in final, de multe ori inutile si ineficiente. Ele pot aa uneori importanta, dar in afara cancerelor de col uterin si san nu si-au demonstrat valoarea (5 trialuri in cancerul pulmonar nu au aratat nici un efect al screening-ului).
Screening-ul poate fi uneori sprijinit de interese tuste mamografisti, urologi etc.
O reprezentare schematica ar prezenta locul interntiei profilaxiei secundare in istoria naturala a bolii (. 2.1).
in timp ce in cazul profilaxiei primare, cu toate progresele obtinute in identificarea factorilor de risc si a educatiei publice in evitarea lor, subiectii ce profita de ea nu pot fi identificati, in cazul profilaxiei secundare efectele putand fi apreciate la nil individual si de grup. in ceea ce priste categoria cazurilor avansate, un articol din Lancet 1990 (Chimioterapie rsus screening) arata ca nici un cancer incurabil in anii \'70 nu a denit curabil in anii \'90, considerand ca chimioterapia are mari limite, la costuri mari si ca poate ar fi mai bine daca eforturile financiare s-ar concentra catre prentie.
Din punct de dere etic, trebuie sa existe do clare ca screening-ul intervine in istoricul natural al bolii intr-un procent important din cazuri si sa se respecte Declaratia Drepturilor Omului de la Helsinki in sensul in care interesul asupra bolnavului sa fie mai mare decat cel pentru stiinta (screenig trial). Chiar in prezenta consimtamantului, raspunderea nu poate fi pasata cercetarii.
Screening-ul trebuie sa respecte principiile formulate de OMS (1968):
1. sa se adreseze unei probleme majore de sanatate;
2. sa existe posibilitatea de tratament acceptata de catre bolnava depistata;
3. facilitatile de diagnostic si tratament necesare sa fie prezente;
4. afectiunea sa poata fi depistata in stadii incipiente;
5. sa existe un test potrivit;
6. testul sa fie accepil pentru populatie;
7. istoria naturala a bolii, inclusiv evolutia de la forme latente la debutul clinic, sa fie bine cunoscute;
8. sa existe protocoale respectate de indicatii de tratament;
9. costul depistarii (incluzand diagnosticul si tratamentul) sa fie abil cu tratamentul instituit normal, in caz de debut clinic;
10. procesul depistarii trebuie sa fie continuu.
Valoarea predictiva a unui test este cu atat mai mare cu cat este mai prelungita perioada preclinica detecila (preclinical detecle phase) in care acesta poate interni.
Au fost definiti astfel doi timpi importanti in intelegerea valorii si a indicatiei unui test de depistare in relatie cu istoria naturala a bolii (. 2.3):
Sojourn time = perioada de timp detecila preclinic si Lead time = timpul individual castigat prin screening.
Impactul individual al screening-ului este cu atat mai favorabil cu cat raportul lead time/sojourn time este mai aproape de 1. in general acesta este subunitar.
S-a demonstrat ca intervalul sojourn time (faza detecila preclinic) este variabil in functie de varsta. Timpurile scurte necesita testari mai frecnte.
Adaugand faza predetecila clinic la supravietuiri se observa ca supravietuirile pot fi "marite" prin diagnosticul precoce, adaugandu-se in aceste cazuri lead time la timpul de supravietuire care ar fi corespuns unui diagnostic clinic (bolnavul poate trai. uneori, de fapt, tot atata timp, dar mai mult timp cu cancer) (. 2.4).
Un alt concept important este reprezentat de Length Bias - posibilitatea de a detecta este direct proportionala cu lungimea fazelor detecile preclinic (. 2.5):
Se observa cum la un sojourn time mic si o frecnta prea mare se poate omite momentul diagnosticului in forme preclinice.
Din toate aceste moti, screening-ul este eficient doar atunci cand cancerul are faze individuale lungi detecile preclinic.
Efectele rezultatelor screen-ing-ului asupra psihicului bolnavilor poate fi deseori negativ. Cu exceptia rezultatelor adevarat poziti, in celelalte situatii pacientii sunt supusi unui real disconfort rezultatele fals poziti pot induce o anxietate care persista si dupa ne-gativarea rezultatului, cele adevarat negati induc uneori asigurari exagerate ale starii de sanatate, iar cele fals negati sunt cele mai periculoase, furnizand bolnavilor certificate false de sanatate.
UICC (Uniunea Internationala Contra Cancerului) a elaborat in anul 1984 o serie de principii privind evaluarea unui program de screening:
1 ideal ar fi controlul printr-un trial randomizat:
- screening group,
- non screening group;
2. in absenta trialului sunt necesare studii epidemiologice (nu s-a lansat nici un trial Pap);
3. mortalitatea este punctul final de evaluare a eficientei;
4. supravietuirile sunt influentate de bias-urile descrise si nu pot constitui o masura de evaluare a eficientei in screening.
in timp ce beneficiile screening-ului sunt destul de clare (prognostic imbunatatit, tratamente curabile in stadii incipiente, tratamente conservati), dezavantajele, deja amintite la nil psihologic (anxietate, falsa siguranta etc.) pot imbraca si alte forme morbiditatea prelungita la cei cu prognostic nemodificat, supratratamentul in leziunile borderline, cheltuieli sporite etc.
Masurarea eficientei programelor de screening prin: supravietuiri, numar de cazuri nou depistate, distributia pe stadii, dimensiuni tumorale in momentul diagnosticului, modificari de incidenta, nu este in general acceptata. Indicii cumulativi pe stadii (dinamica morbiditatii pe stadii) pot constitui elemente predicti asupra mortalitatii, insa aceasta din urma ramane singurul indicator clar al eficientei unui astfel de program.
in tarile in care diagnosticul de cancer se pune in tumori mari (4 cm), screen-ing-ul trebuie sa inceapa cu educatia populatiei si a corpului medical (medicul de familie mai ales).
in timp ce unele cancere au sojourn time-ul prelungit (colul pana la 15 ani, prostata pana la 20 de ani), altele au punctul critic (momentul diseminarii, metas-tazarii) inaintea debutului clinic. in aceste situatii (de exemplu: cancerul hepatic) screening-ul este inutil (afli cu ani mai repede ca i muri). La polul opus, cancerele care au punctul critic la mare distanta de debutul clinic (tumori cutanate -epitelioame) fac de asemenea screening-ul inutil deoarece tratamentul se poate institui la timp odata recunoscut diagnosticul.
Daca punctul critic este situat la mai putin de 1 an interval de la debutul clinic, se poate incerca utilizarea unui test in scop de screening (. 2.6). Singurul screening unanim acceptat este cel din cancerul de col uterin.
Diagnosticul precoce nu inseamna neaparat ca ai ajutat un pacient. El va supravietui mai mult pentru ca ai pus diagnosticul mai precoce.
Pentru ca bolnavul sa beneficieze trebuie sa ajungi cu tratamentul impreuna cu screening-ul inainte de punctul critic.
Atunci cand inviti un pacient trebuie sa fi atent ce ii promiti.
De asemenea, daca pui un diagnostic, trebuie sa ai posibilitati de tratament. Diagnosticul precoce poate depista boala in cazuri aparent incipiente dar daca punctul critic nu e "bun" ele nu sunt si curabile si mortalitatea creste in continuare.
Un alt aspect este cel economic. Se hiculeaza ideea ca institutiile de profilaxie pot aduce economii la tratament. La varste inaintate insa, neproducti, oamenii nefiind nemuritori, pot scapa de un cancer pentru a face o dementa senila etc, ceea ce pune sub semnul intrebarii afirmatia cost/beneficiu.
