Mijloace terapeutice
Tratamentul medical non-instrumentar. Cuprinde:
- reguli igienico-dietetice:
- igiena locala asigurata dupa fiecare scaun;
- igiena alimentara cu excluderea condimentelor, alcoolului, cafelei tari;
- reglarea tranzitului intestinal, lupta impotri constipatiei;
- lupta contra sedentarismului;
- evitarea pozitiei in sezut in perioada de criza;
- tratamentul medicamentos: constituie tratamentul de fond al bolii hemoroidale, are indicatii largi si se adreseaza manifestarilor functionale ale bolii hemoroidale;
- Pe cale orala - cele mai multe din preparate contin
vitamine B si/sau maron de India, cu efect sculotrop. Enumeram doar cate produse mai des utilizate: Daflol, Difrarel, Frangivix, Fragonal, Ginkor, Glyvenal, Rusta-col, Veinamital. Studiile efectuate arata actiunea lor incontesila si justifica prescrierea lor. Trebuie mentionat ca in perioada de criza, dozele trebuie dublate sau triplate fata de doza de intretinere obisnuita pe o perioada scurta de 5-7 zile, iar in caz de nevoie, tratamentul simptomatic antialgic, antispasmodic, antiinflamator este justificat.
- Pe cale locala - se folosesc topice hemoroidale in tratamentul complicatiilor, a durerii, a reactiilor inflamatorii, sub forma de supozitoare sau unguente:
- topice protectoare - cu bismut (Anoreine) sau titan (Titanoriene);
- spasmolitice musculotrope (Proctolog);
- antiinflamatoare (Ultraproct);
- anticoagulante (Lasonil);
- antipruriginoase (Liveroil);
- hialuronidase (Liomucase).
Tratamentul ambulator instrumental - unele manevre se adreseaza in mod deosebit
hemoroizilor sangeranzi sau prolabati (sclerozarea, foto-coagularea, ligatura elastica, congelatia controlata) iar altele manifestarilor dureroase si inflamatorii ale bolii hemoroidale
- Sclerozarea hemoroizilor! - este o tehnica veche, de la sfarsitul secolului al XlX-lea. Obiectivul este oprirea sangerarii si consolidarea tesutului conjunctiv submucos. Tehnica consta in injectarea strict submucos sub anuscop a 2-5 ml chinin-uree (Kinurea) pe sedinta, eventual diluat in ser fiziologic, in-doua puncte diametral opuse. Se evita comisurile anterioara si posterioara. Se pot efectua 4-6 sedinte la 8-l5 zile interl.
- Fotocoagularea la infrarosu - principiul metodei consta in obtinerea unei sclerozari secundare prin obturatie cicatriceala. Practic, sub anuscop, se produce o fotocoagulare sculara, creand o zona de necroza limitata in suprafata si profunzime la nivelul mucoasei subhemoroidale (chiar in zona de injectie submucoasa din sclerozari). Indicatia metodei este in sangerarea hemoroidala, anusul rosu, constituind principala indicatie.
- Ligatura elastica - are ca principiu aspirarea hemoroidului intr-un tub de sticla sau metal sub control anuscopic si plasarea cu ajutorul dispozitivului la baza hemoroidului aspirat a unui inel elastic strangulant. Acesta ramane pe loc si produce o ischemie secundara hemoroidala care se sfa-celeaza si se elimina. Indicatia este in
hemoroizii din stadiul II.
- Crioterapia sau congelarea controlata - se foloseste de obicei in completarea ligaturii elastice dar si singura. Cu ajutorul unei surse de azot lichid sau protoxid de azot, sub anuscop, se congeleaza hemoroidul izolat prin ligatura elastica, producand sclerozarea.
Tratamentul ambulator al manifestarilor inflamatorii si dureroase ale hemoroizilor:
- Trombectomia - poate fi indicata in formele dureroase care nu raspund la tratament, de trom-boza hemoroidala externa sau interna izolata. Sub anestezie locala, printr-o incizie minima, se ecueaza cheagul.
- Infiltratia intraedematoasa - se foloseste in
trombozele hemoroidale externe cu reactie edema-toasa foarte dureroasa. Se injecteaza 5 ml Xilina 1% asociata cu hialuronidaza 250 sau 500 intr-un punct sau mai multe puncte in plin edem. Rezultatul poate fi spectaculos.
- Injectia intrafemurala - in formele foarte dureroase de
tromboza a prolapsului hemoroidal se poate utiliza in primele ore injectarea intra-arteriala femurala a 20 ml de procaina 1%, trei zile consecutiv.
- Infiltratia intrasfincteriana - se injecteaza 6-8 ml de Xilina 1-2% in plin sfincter in formele cu
spasm sfincterian, contracturi dureroase, asociere de fisura sau criptita la boala hemoroidala. Toate aceste manevre trebuie sa fie precedate si asociate de tratament medical.
Tratamentul chirurgical
Principiul care sta la baza tratamentului chirurgical este de a diminua aportul de sange arterial in hemoroizi, facandu-i astfel sa dispara. Tratamentul chirurgical cu o reputatie destul de rea in trecut, pare sa-si fi clarificat indicatiile, astfel incat astazi este perfect codificat. Fara a intra in detalii de tehnica, prezentam cate metode chirurgicale mai des folosite. Metoda cea mai des uzitata in lume este metoda Milligan-Morgan dupa R. Cope.
Pornind de la aceasta metoda s-au descris tehnicile - hemoroidectomia submucoasa Parks si hemoroidectommia inchisa Ferguson.
- metoda Milligan Morgan - consta in extirparea celor trei pachete hemoroidale obisnuite dupa o disectie si ligatura inalta a pediculului scular impreuna cu mucoasa si tegumentele aferente. Procedeul pastreaza trei punti cutaneo-mucoase destul de late pentru a evita stenozele;
- hemoroidectomia submucoasa Parks - extirpa cei trei pediculi hemoroidali clasici dupa o disectie submucoasa minutioasa, dupa care sutureaza mucoasa la marginea cutanata, fixand-o la fata interna a sfincterului intern;
- hemoroidectomia Ferguson - este o hemoroi-dectomie inchisa cu pachete separate, larg folosita in Statele Unite.
Se mai folosesc inca in diferite forme:
- ligatura cu fir transfixiant si rezectia pachetelor hemoroidale;
- rezectia hemoroizilor cu sutura liniara muco-cutanata pe pensa, cunoscuta ca procedeul Langenbeck;
- hemoroidectomia tip Whitehead-Vercescu, care extirpa circular mucoasa cu pachetele hemoroidale, apoi sutureaza mucoasa la tegument;
- hemoroidectomia cu laser - cele mai folosite lasere chirurgicale sunt cu CO2, argon si neodi-nium-itrium-aluminium (Nd:YAG). Diferitele lungimi de unda ale acestor lasere au efecte tisulare caracteristice care le fac utile in chirurgie. Laserul cu CO2 are ca prim efect taiatul dar nu se poate utiliza endoscopic. Din contra, laserul cu argon realizeaza o buna coagulare de suprafata a selor, ca de altfel si laserul Nd:YAG fara contact, putand fi utilizat pentru sele profunde. Amandoua in schimb sunt limitate ca utilizare datorita unei calitati nesatisfacatoare a sectiunii. Un antaj important il are laserul Nd:YAG, care poate fi condus prin
fibre optice si astfel poate fi utilizat in majoritatea echipamentelor endoscopice. in unele din primele articole despre utilizarea laserului, cei care au experienta mare in hemoroidectomia prin laser au fost aceiasi care s-au aratat entuziasmati si fata de criochirurgie. in lumina ultimelor publicatii nu trebuie abandonate tehnicile care ne-au servit la fel de bine iar pacientii au suportat foarte bine interventiile conventionale de hemoroidectomie excizio-nala (foarfece sau bisturiu) (Corman si colab. 9).
Indicatii terapeutice
Acestea sunt prezentate in elul III.
Tratamentul hemoroizilor
Tratamentul medical
Crize hemoroidale rare si discontinue Regim igienico-dietetic
Stari inflamatorii si congestive Reglarea tranzitului
Medicatie orala, locala
Tratamentul ambulator instrumental
Rectoragii Scleroza sau fotocoagulare
Procidenta moderata sus situata, localizata si ireductibila (stadiul II) Ligatura elastica
Congelatia controlata
Tratamentul chirurgical
Hemoroizi prolabati stadiul III sau IV
Tromboza circulara prolabata ireductibila sau tromboza prolapsului
Hemoroizi asociati cu fisura anala sau complicati cu fenomene trombo-tice si inflamatorii recidinte (criptite, papilite)
Esecul tratamentului medical, medicamentos si ambulator instrumental
