Rectul si canalul
anal sunt locul unor fenomene ale indidului si care asigura continenta anala si defecatia.
Factorii continentei anale
Functia de rezervor a rectului. Rectul este gol in mod normal, materiile fecale fiind stocate in
colonul sigmoid. Exista un gradient presional inversat care se opune progresiunii materiilor fecale stocate in sigmoid. Rectul, datorita elasticitatii peretilor sai, are propietatea de a se destinde si a se adapta continutului.
Bariera sfincteriana. Tonusul sfincterian intretine o presiune de repaus mai ridicat in canalul anal (25-l00 mmHg) decat in rect (5-20 mmHg). Sfincterul intern contribuie cel putin cu 70% la acest tonus de repaus, restul fiind dat de sfincterul extern, fapt exceptional pentru un muschi striat de a avea un tonus permanent. Aceasta zona de presiune inalta se intinde pe 3-7 cm (in medie 4 cm) cu maximum la 2 cm de marginea anala. Pe de alta parte, dispozitia sfincterului extern si a muschiului pubo-rectal in trei directii de forta opuse,
asa cum a aratat Shafik (19), asigura o inchidere perfecta a canalului anal.
Mecanismul de valva. Unghiul ano-rectal este de 900 si este mentinut prin tonusul muschiului pubo-rectal. Cresterea presiunii in
abdomen (efort, ras,
tuse etc.) accentueaza acest unghi, apropiind peretele anterior ai rectului de cel posterior sustinut de muschiul pubo-rectal. Astfel se produce un mecanism de valva care inchide orificiul superior al canalului anal. Unghiul ano-rectal nu dispare decat la flexia coapsei mai mult de 90°.
Rolul corpului cavernos anal. Stelzner si Stau-bensend (20, 21) au at plexul hemoroidal intern cu un corp cavernos care are posibilitatea (datorita sunturilor arterio-venoase si bogatiei peretelui in
fibre musculare netede) de a se destinde si de a se contracta, jucand un rol important in mentinerea continentei. Aceasta pare sa explice unele incontinente in general tranzitorii, survenite dupa hemoroidectomii.
Consistenta materiilor fecale. Are si aceasta un rol in mentinerea continentei. in mod normal, continenta se manifesta la fel de bine pentru materii fecale solide, lichide sau gaze. Exista unii indizi care nu pot retine materiile lichide. Primul gest terapeutic in aceste cazuri este de a schimba consistenta materiilor fecale pentru a recrea o continenta normala.
Fiziologia continentei
Coborarea materiilor fecale in rect antreneaza distensia rectala, cu cresterea presiunii intrarectale care va stimula receptorii de presiune declansand reflexele implicate in mecanismul de continenta.
Reflexul ano-rectal inhibitor. Acesta antreneaza o relaxare temporara a sfincterului anal intern, permitand materiilor fecale sa na in contact cu partea superioara a canalului anal, bogata in receptori senziti si prin acestia deosebirea consistentei materiilor fecale.
Reflexul de garda. Paralel cu relaxarea sfincterului intern, sfincterul extern se contracta reflex, opunandu-se evacuarii materiilor fecale. Contractia reflexa poate fi prelungita dupa recunoasterea consistentei materiilor fecale, printr-o contractie voluntara care se epuizeaza rapid (un minut, cel mult). Aceasta permite pentru moment adaptarea com-pliantei rectale. Stephens si Smith arata ca acest reflex de garda este prea tardiv pentru mentinerea continentei.
Adaptarea compliantei rectale. Cresterea presiunilor provocate de patrunderea materiilor fecale in rect dureaza 1-2 minute. Concomitent, apare senzatia de scaun care dispare prin adaptarea peretelui rectal. Aceasta relaxare a muschiului rectal permite ampulei rectale de a se adapta la materiile fecale. Presiunea scade, receptorii barosensibili nu mai sunt stimulati si nevoia de scaun dispare. Este vorba aici de un reflex spinal subconstient al carui centru este in maduva spinarii lombo-sacrata, dar este tinuta sub control de centrii superiori constienti. Astfel, reflexele locale pot fi suprimate prin inhibitie corticala, rezultat al etii sociale si al constrangerilor sale. Cand patrunderea materiilor fecale in rect este rapida si importanta cantitativ (diaree), adaptarea compliantei este depasita si inhibitia corticalei ineficace. in acest moment, doar sfincterul extern se opune 40-60 de secunde iesirii materiilor fecale. Aceasta poate fi suficienta pentru a permite acomodarea si face sa dispara senzatia de scaun; in caz contrar, apare pierderea de materii fecale. in acelasi timp, printr-un reflex ano-sigmoidian inhibitor (4) se produce o scadere a presiunii intrasigmoidiene si prin aceasta o scadere a presiunii intrarectale.
DefecatiaIn mod obisnuit, materiile fecale sunt stocate in colonul stang. Distensia acestuia provoaca unde contractile colonice care propulseaza bolul fecal in rect. Aceste contractii sigmoidiene se produc odata sau de mai multe ori pe zi dupa un orar variabil de la un indid la altul. Acestea pot fi declansate de repaus sau conditionate de obisnuinta si educatie. Ele pot fi modificate de conditii exterioare, voiaje, schimbare de
regim etc.
Raspunsul rectal la patrunderea materiilor fecale. Patrunderea materiilor fecale in rect prin "panta\" sigmoidiana produce o crestere a presiunii in jur de 45 mm Hg. Aceasta provoaca o senzatie constienta de scaun si declanseaza reflexele de recunoastere a continutului si de adaptare a continatorulu. Daca indidul decide sa aiba scaun, apare relaxarea sfincterului extern si a muschiului pubo-rectal.
Debutul defecatiei. Debutul scaunului poate fi initiat fie prin relaxarea contractiei sfincterului extern, fie printr-un efort voluntar de contractie a muschilor abdominali care cresc presiunea abdominala si imping materiile fecale in rect. Indidul luand pozitia pentru scaun, mecanismul de valva dispare prin relaxarea muschiului pubo-rectal si coborarea seului perineal. Aceasta este favorizata de pozitia a la turque cu coapsele flectate la 90°. in
acelasi timp, sfincterul extern se relaxeaza, iar rezistenta sfincterului intern este depasita de cresterea presiunii intrarectale, care poate atinge 100-200 mm Hg. Concomitent,
fibrele stratului longitudinal complex se contracta si creeaza un ectropion anal care permite eliminarea materiilor fecale din zona cutanata neteda a anusului. Odata evacuarea incheiata, muschii isi reiau actitatea tonica si canalul anal se inchide.
