Folosirea tesuturilor proprii regionale sau de la distanta constituie cea de a doua posibilitate tehnica de reconstructie a sanului. in prezent se folosesc pentru reconstructie lambourile musculo-cuta-nate regionale transpozitionate la nivelul defectului sau lambouri musculo-cutanate de la distanta transferate liber (prin anastomoza vasculara microchirur-gicala). Fiind in general interventii laborioase si de lunga durata, fiind limitate de riscul operator si anestezic, acest tip de interventii este contraindicat in cazul pacientelor cu stare generala alterata, sau care prezinta tare organice cronice cu risc vital.
Ele sunt indicate in general in cazul reconstructiilor secundare practicate la un interval de minim 6 luni de la terminarea tratamentului oncologic.
Rezultatele estetice sunt foarte bune si net superioare imtelor in cazul pacientelor cu sani vo-luminosi sau ptozati. Indicatie absoluta o au pacientele cu tegumentele locale restante de proasta calitate (placarde cicatriceale, grefe, cicatrici in
tensiune sau cicatrici dispuse pe directie verticala precum si tegumentele iradiate). Sau si cele cu un deficit tegumentar mare (de peste 6-7 cm), cazuri la care utilizarea imtelor este absolut contraindicata. Reconstructia cu ajutorul lambourilor pentru cazurile in care s-a rezecat ul muscular (recidive locale operate, cancere penetrante, Halstedt etc). Daca sanul contralateral este foarte mare si pacienta nu accepta reajustarea acestuia, se pot folosi metode de reconstructie combinate (lambouri regionale si imte).
Lambourile regionale transpozitionate la nivelul defectului, reprezinta varianta optima pentru reconstructie, in prezent se folosesc lambourile musculo-cutane Latissimus Dorsi si Rectus Abdominis (TRAM).
Introducerea lamboului musculo-cutanat Rectus Abdominis ca metoda de reconstructie a
sanului (Hartrampf, 1982) reprezinta una dintre cele mai mari contributii in acest domeniu. Aceasta metoda este varianta ideala in cazul pacientelor cu sani voluminosi si ptozati. Interventia este recomandata pacientelor care prezinta exces de tesut adipos in regiunea abdominala inferioara. De regula pentru reconstructiile unilaterale este necesar aproximati50-60% din lamboul transvers total. Daca insa, reconstructia necesita peste 60% din suprafata lamboului, se foloseste augmentarea vascularizatiei lamboului prin utilizarea pediculului dublu.
Practic nu exista contraindicatii absolute pentru acest lambou, exceptand pacientele care au suferit interventii chirurgicale abdominale (cicatrici postoperatorii) sau la nivelul peretelui abdominal anterior (abdominoplastie sau lipoaspiratie). Nu sunt bune candidate pentru TRAM pacientele slabe, cu un tesut adipos slab reprezentat la nivelul abdomenului inferior. Printre contraindicatiile relative se numara obezitatea,
diabetul zaharat, bolile de colagen, fumatul.
Pentru reconstructie se foloseste muschiul drept abdominal contralateral defectului, pediculul nutritifiind reprezentat de pediculul epigastric superior. Lamboul este ridicat de la nivelul zonei donatoare si transpozitionat peste defect. Zona donatoare necesita refacerea peretelui abdominal anterior de regula cu plasa (Marlex). Acesta reprezinta de altfel principalul dezavantaj al acestui lambou. Prin inchiderea neadecvata a fasciei anterioare de la nivelul peretelui abdominal se pot produce eventratii postoperatorii.
Lamboul musculo-cutan Latissimus Dorsi si este cea de-a doua varianta pentru reconstructia de san. Descris de Tanzini inca din 1890, metoda a castigat popularitate abia dupa anul 1970. La ora actuala datorita rezultatelor estetice bune este o metoda agreata de foarte multi autori. Este considerat un lambou foarte fiabil si extrem de sigur. El asigura atat aport tegumentar cat si aport muscular, care realizeaza augmentarea volumului si inlocuirea tegumentelor de proasta calitate.
Este ideal pentru cazurile cu mastectomii radicale deoarece permite refacerea ului muscular la nivelul regiunii mamare. Volumul muscular permite reconstructia
sanilor la dimensiuni moderate.
Prin plasarea unui imt mamar sub lambou se pot reconstrui si sani mai voluminosi. Este varianta optima de reconstructie pentru cazurile in care sunt contraindicate protezele mamare sau TRAM-ul pune probleme insurmonile.In concluzie, lamboul musculo:cutanat Latissimus Dorsi este sigur din punct de vedere vascular si cu o mare versatilitate. Poate oferi o insula tegumen-tara de aproximati280-300 cm2 si un suport muscular ce permite reconstructia sanilor moderati. Are o lungime suficienta pentru a acoperi practic toata aria de mastectomie. Defectul rezultat prin ridicarea lamboului este strict estetic reprezentat de cicatricea postoperatorie si modificarea reliefului regional. Este foarte important ca zona donatoare poate fi inchisa prin sutura.
Lambourile libere
Sunt lambouri musculo-cutanate, recoltate de la distanta si transferate liber la nivelul defectului prin anostomoze vasculare microchirurgicale.
Aceasta categorie de lambouri ofera numeroase avantaje - un excelent aport vascular si un mare grad de versabilitate. Rezultatul estetic obtinut dupa reconstructia cu lambouri libere este foarte bun si superior tuturor celorlalte metode. Datorita posibilitatii de a alege zona donatoare optima, defectul creat la acest nivel este minim si predictibil.
Initial aceasta categorie de lambouri a fost rezervata pentru rezolvarea cazurilor dificile, in care lambourile regionale sau imtele sunt inaccesibile sau contraindicate sau pentru cazurile in care celelalte metode disponibile au esuat.
Datorita rezultatelor estetice bune controlabile, folosirea lambourilor libere s-a extins si odata cu dezvoltarea si perfectionarea tehnicilor microchirurgicale, a devenit o metoda standard in reconstructia de san. Durata mare de timp necesara efectuarii interventiei, reprezinta principalul dezavantaj al metodei, acesta fiind practic si principalul criteriu de
contraindicatie formulata ca "risc operator si anestezic major - inaccepil\".
Dintre lambourile transferate liber, cele mai folosite in mod curent sunt rectus abdominus si lamboul gluteal superior.
Lamboul liber TRAM este in general prima alegere, are un pedicul vascular lung si de calitate (reprezentat de pediculul epigastric) care permite o anastomoza facila cu ramurile arterei axilare si un grad ridicat de modelare a sanului. Rezultatul estetic final este extrem de bun.
Lamboul gluteal superior este un lambou mio-cutan vascularizat de pediculul gluteai superior, cu posibilitati de anastomoza la vasele axilare sau vasele mamare interne. Elipsa tegumentului si volumul lamboului trebuie sa corespunda necesitatilor.
Se impune includerea in lambou a cel putin 20% din muschiul gluteus maximus, pentru a asigura protectia pediculului vascular. Un deficit tegumentar de circa 13 cm permite inchiderea directa a zonei donatoare cu un deficit estetic minor la nivelul acesteia. Este un lambou dificil de disecat, motipentru care utilizarea lui este limitata.
