Indicatia terapeutica trebuie facuta dupa o strategie bine definita prin colaborarea dintre chirurg, radioterapeut, chimioterapeut si anatomo-patolog. Conduita terapeutica este conditionata de stadiul evolutiv al bolii, rsta si starea biologica a bolnavei, markeri histopatologici de prognostic, prezenta al tumorii
si elementele de agresivitate tumorala. (6, 7, 12).
Trebuie procedat la bilantul preterapeutic care are doua componente:
. aprecierea prin investigatii specifice ale functiilor organelor cu importanta vitala;
. aprecierea extensiei bolii si a factorilor de progostic.
Factori de prognostic
. clinici: starea biologica a bolnavei, stadiul clinic al tumorii, ritmul de evolutie al tumorii apreciat prin anamneza;
. histopatologici: volumul tumorii, gradul de diferentiere, starea ganglionilor limfatici axilari, inzia intralimfatica, inzia intrasculara, tendinta de in-capsulare a tumorii, rapoartele tumorii cu tesuturile din jur (inzia grasimii peritumorale, mamelonului, areolei, tegumentului) multifocalitatea, infiltratul inflamator peritumoral (limfocitar), elastaza (prezenta elastazei se coreleaza cu un prognostic favorabil);
. biologici: receptori estrogenici si progesteronici (prezenta receptorilor se coreleaza cu un prognostic mai bun), catepsina D, modificari de expresie si amplificarea genelor (HER (neu) sau c-erb-B2, p53), ploidia AND (aneuploidia - prognostic nefavorabil). Studiul AND prin citometrie de flux ca si a unor factori de crestere (sunt inca insuficient precizati).
Bilant preterapeutic (7)
Trebuie sa precizeze extensia reala a bolii, agresivitatea tumorii, starea fundamentala a organelor vitale. Extensia anatomica a bolii se sileste prin incadrarea in stadiul clinic (stadializarea TNM 1997).
Aprecierea agresivitatii tumorale se face prin:
□ anamneza (
tumora cu ritm evolutiv rapid in ultimele 2-3 luni);
□ determinarea catepsinei D in sange; Investigatii minime obligatorii care sa aprecieze
corect testarea functionala a organelor vitale sunt:
□ hemoleucograma;
□ glicemie;
□ ex. sumar de urina;
□ teste de coagulare;
□ fosfataza alcalina;
□ transminaze; O GTP;
□ ureea si creatinina in sange;
□ bilirubinemia;
□ CA 15-3;
n nunntie medulara la bolnavii ce vor face PCT;
□ explorarea functiei cardiace;
□ ex. citologic Babes Papanicolau;
□ investigatii imagistice:
- rx. pulmonara;
- ecografie hepatica;
- rx. schelet si scintigrafie osoasa la nevoie;
- TC (torace, abdomen, craniu), la nevoie; □ alte investigatii justificate de simptomatologie
(irigo-urografie, tranzit baritat etc).
Bilantul preterapeutic este obligatoriu de efectuat pentru silirea corecta a indicatiei terapeutice.
Categorii terapeutice (in functie de prima secventa terapeutica)
A) Cu indicatie chirurgicala:
- Tis;
- T1N0M0;
- T2N0M0;
B) Fara indicatie initial chirurgicala:
- Pentru confirmarea diagnosticului -Punctie cu examen citologic
B1)-T1N1M0; -.
- T2N1M0; >■ Boala agresi
- T2N1M0; J
=> Prima secventa CHT (chimioterapie)
B2)- T3N0M0;
=> Prima secventa RT ~l Boala ansata
f loco-regional B3)-T3N1M0;
- orice T, N2, Mo;
- orice T, N3, MO;
- T4 (a,b,c,d), orice N, MO
-> Prima secventa CHT (chimioterapie policito-statica)
Categoria terapeutica A
Tis - mamectomie simpla sau
- chirurgie limitata si radioterapie (carcinom
ductal)
Nu este indicata chirurgia limitata pentru carcino-mul lobular sau medular.
T1N0M0 ■*» mastectomie radicala
L modificata, sau chirurgie J limitata si radioterapie T2N0M0 Indicatii de chirurgie limitata:
- tumora mai mica de 2,5 cm;
- tumora ce nu a avut evolutie rapida;
- cand se pot obtine margini negative ale piesei de rezectie;
- refuzul bolnavei de a efectua mastectomie;
- raport convenabil tumora/san; Contraindicatiile efectuarii chirurgiei limitate
- sarcina;
- la bolnavele ce au fost iradiate anterior pe regiunea mamara;
- la bolnave ce refuza interventia chirurgicala;
- in cancerele multifocale (clinic sau mamo-grafic);
-
tumori in cadranul central (contraindicatie relati);
- carcinom lobular inziv sau medular inziv; in restul cazurilor se practica mastectomie radicala modificata.
Tratamentul postoperator pentru categoria A
Este ghidat de factori histoprognostici:
. Dimensiunile tumorii.
. Inzia peritumorala.
. Gradul de diferentiere.
. Inzia intralimfatica.
. Inzia intrasculara.
. Starea ganglionilor axilari*.
. Talia celulei.
. Nr. de nudei.
. Nr. de nucleoli.
. Receptori hormonali.
a) Premenopauza
I. risc scazut de esec (T< 1 cm, ganglioni limfatici negativi, G1, receptori hormonali pozitivi, fara inzie intrasculara si intralimfatica, fara celula mica, celule mononucleate).
- RT postoperator, inhibitie oriana si Tamoxifen (min. 2 ani).
II. risc mediu de esec - prezenta unuia sau mai multor factori de mai jos (T < 2 cm. Cu: 1-3 ganglioni pozitivi, G2, infiltratie peritumorala, receptori hormonal negativ, inzie intralimfatica, fara inzie intrasculara). Se recomanda:
- RT postoperator.
- PCT adjunta (CMF sau FEC 6-9 serii).
- Hormonosupresie si Tamoxifen daca nu s-au putut determina receptorii hormonali sau daca sunt pozitivi.
III. risc crescut de esec (T > 2 cm. Cu: >4 ggl. pozitivi, G3-G4, inzie intrasculara, receptori hormonali negativi, celula mica, nudei si/sau nucleoli multipli)
- RT postoperator;
- T-FEC sau deritii de platina sau taxani;
- eventual CHT high dosis sub protectie de factori de stimulare a cresterii coloniilor de granulocite si macrofage.
b) Postmenopauza
I. risc scazut de esec
- RT postoperator;
- Receptori plus Tamoxifen (min. 2 ani);
- Daca nu se poate efectua dozarea receptorilor > Tamoxifen, (min. 2 ani)
II. risc mediu de esec
- chimioterapie policitostatica;
- radioterapie;
- RT postoperator.
- PCT adjunta (CMF sau FEC 6 serii).
- Receptori si Tamoxifen.
- Receptori negativi, nu se administreaza Tamoxifen.
- Daca nu se pot doza receptori - Tamoxifen.
III. risc crescut de esec
- RT postoperator.
- Tamoxifen (indiferent de statusul hormonal).
- PCT-FEC sau taxani si deriti de platina.
- Eventual CHT high dosis sub protectie de factori de stimulare a cresterii coloniilor de granulocite si macrofage.
Hormonosupresia
Se poate realiza pe mai multe cai:
Chirurgicala:
. pe cale laparoscopica la:
. bolnavele fara leziuni la nivelul colului uterin
. bolnavele fara fibromatoza uterina;
. bolnavele fara interventii chirurgicale pe abdomenul inferior in antecedente;
. pe cale deschisa: in cazul existentei a cel putin uneia din contraindicatiile laparoscopiei.
Radiologica: - in principiu se contraindica inhibitia oriana radiologica;
- in caz de refuz al interventiei chirurgicale; CPT = chimioterapie citostatica
FEC = Fluorouracil + Epirubicin + Ciclofosfamida CMF = Ciclofosfamida + Methotrexat + 5Fluoro-uracil
CHT = Chimioterapie
6. Bolnave fara indicatie initial chirurgicala
B1
. T0N1M0 T1N1M0 T2N1M0
-
biopsie renale in cursul i.r.a." class="alin2">punctie in adenopatie sau tumora - citologie poziti - chimioterapie policitostatica (CPT), (CMF sau FEC 3-5 serii), ciclofosfamida plus Methotrexat, 5 fluorouracil plus epirubicina si ciclofosfamida;
- punctie cu citologie negati . axilotomie cu biopsie ganglionara cu examen histopatologic intra-operator sau excizie sectorala
mamara cu examen histopatologic intraoperator;
- dupa confirmare histopatologica chimioterapie policitostatica;
- remisiune sau silizare, se face mastec-tomie; daca nu se obtine remisiune se iradia si apoi se interveni chirurgical.
B2
. T3N0M0, T3N1M0
- punctie in tumora sau adenopatie . citologie poziti - RT preoperator urmata de mastectomie si tratament sistemic in functie de markerii histo-prognostici;
. risc scazut -CPT 4 serii; CMF sau FEC;
. risc mediu -CPT - 6 serii CMF sau FEC;
. risc crescut -CPT -6-9 serii: taxani, saruri de platina, idarubicina si hormonosupresie si Tamoxifen in functie de statusul menopauzal si receptori.
B3
. T3N1M0
. orice T, N2, MO;
. orice T, N3, MO;
. T4 (a,b,c,d), orice N, MO.
-
biopsie renale in cursul i.r.a." class="alin2">punctie in adenopatie sau tumora . citologie poziti . se trece in: . T0N2, T1N2, T2N2 . CPT: CMF sau FEC, EC (3-5 cicluri), erubicina si ciclofosfamida;
- in celelalte cazuri se incepe cu chimioterapie de linia a ll-a, taxani, cisplatin (3-5 cicluri);
a. remisiune completa . mastectomie - RT postoperator si CPT postoperator si Tamoxifen;
b. remisiune incompleta - RT preoperator:
. leziune silizata . mastectomie si CPT (pana la 9-l1 serii);
. leziune nesilizata . se schimba protocolul de tratament citostatic si hormonal si la toate cazurile se face hormonosupresie (la bolnavele menstruale) si Tamoxifen.
Stadiul IV
. Tratament initial citostatic si manipulare hormonala.
. in caz de metastaze osoase (M1 oss) asocierea radioterapiei pentru determinarile secundare
si tratamentul leziunii mamare in functie de extensia loco-regionala. Tratament de intretinere cu inhibitori de osteoclaste.
. in caz de metastaze cerebrale: asocierea radio-terapiei pentru determinarile secundare si scheme de citostatice care pot depasi bariera hematoence-falica. Metastazele cerebrale unice pot fi operate:
. in caz de metastaze hepatice: scheme de chimioterapie care vor include 5FU si eventual taxani si in anumite conditii metastazectomie.
. in caz de metastaze pulmonare pot fi folosite citostatice de linia I sau II si in anumite conditii metastazectomie.
. Metastazele mediastinale beneficiaza de un tratament asociat radio-chimio-hormonal care poate da remisiuni de durata de 60%.
. Metastazele ganglionare axilare si supraclavi-culare beneficiaza de radioterapie cu energie inalta urmata de chimioterapie si hormonoterapie pe timp indelungat in
cure discontinue.
. in metastazele oriene indicatia este anexec-tomia bilaterala completata de chimioterapie si hormonoterapie.
. Metastazele peritoneale se manifesta de regula prin carcinoza peritoneala si ascita si presupun ecuarea lichidului de ascita si administrarea intra-peritoneala si sistemica de citostatice.
