mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:  
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  


Cancerul sanului
Index » Patologia chirurgicala a sanului » Cancerul sanului
» Indicatia terapeutica

Indicatia terapeutica


Share


Indicatia terapeutica trebuie facuta dupa o strategie bine definita prin colaborarea dintre chirurg, radioterapeut, chimioterapeut si anatomo-patolog. Conduita terapeutica este conditionata de stadiul evolutiv al bolii, rsta si starea biologica a bolnavei, markeri histopatologici de prognostic, prezenta al tumorii


si elementele de agresivitate tumorala. (6, 7, 12).

Trebuie procedat la bilantul preterapeutic care are doua componente:
. aprecierea prin investigatii specifice ale functiilor organelor cu importanta vitala;
. aprecierea extensiei bolii si a factorilor de progostic.

Factori de prognostic
. clinici: starea biologica a bolnavei, stadiul clinic al tumorii, ritmul de evolutie al tumorii apreciat prin anamneza;
. histopatologici: volumul tumorii, gradul de diferentiere, starea ganglionilor limfatici axilari, inzia intralimfatica, inzia intrasculara, tendinta de in-capsulare a tumorii, rapoartele tumorii cu tesuturile din jur (inzia grasimii peritumorale, mamelonului, areolei, tegumentului) multifocalitatea, infiltratul inflamator peritumoral (limfocitar), elastaza (prezenta elastazei se coreleaza cu un prognostic favorabil);
. biologici: receptori estrogenici si progesteronici (prezenta receptorilor se coreleaza cu un prognostic mai bun), catepsina D, modificari de expresie si amplificarea genelor (HER (neu) sau c-erb-B2, p53), ploidia AND (aneuploidia - prognostic nefavorabil). Studiul AND prin citometrie de flux ca si a unor factori de crestere (sunt inca insuficient precizati).


Bilant preterapeutic (7)

Trebuie sa precizeze extensia reala a bolii, agresivitatea tumorii, starea fundamentala a organelor vitale. Extensia anatomica a bolii se sileste prin incadrarea in stadiul clinic (stadializarea TNM 1997).


Aprecierea agresivitatii tumorale se face prin:

□ anamneza (tumora cu ritm evolutiv rapid in ultimele 2-3 luni);
□ determinarea catepsinei D in sange; Investigatii minime obligatorii care sa aprecieze
corect testarea functionala a organelor vitale sunt:


□ hemoleucograma;

□ glicemie;


□ ex. sumar de urina;

□ teste de coagulare;


□ fosfataza alcalina;

□ transminaze; O GTP;


□ ureea si creatinina in sange;

□ bilirubinemia;


□ CA 15-3;

n nunntie medulara la bolnavii ce vor face PCT;


□ explorarea functiei cardiace;

□ ex. citologic Babes Papanicolau;


□ investigatii imagistice:

- rx. pulmonara;


- ecografie hepatica;

- rx. schelet si scintigrafie osoasa la nevoie;
- TC (torace, abdomen, craniu), la nevoie; □ alte investigatii justificate de simptomatologie
(irigo-urografie, tranzit baritat etc).
Bilantul preterapeutic este obligatoriu de efectuat pentru silirea corecta a indicatiei terapeutice.
Categorii terapeutice (in functie de prima secventa terapeutica)


A) Cu indicatie chirurgicala:

- Tis;


- T1N0M0;

- T2N0M0;


B) Fara indicatie initial chirurgicala:

- Pentru confirmarea diagnosticului -Punctie cu examen citologic


B1)-T1N1M0; -.

- T2N1M0; >■ Boala agresi


- T2N1M0; J

=> Prima secventa CHT (chimioterapie)


B2)- T3N0M0;

=> Prima secventa RT ~l Boala ansata


f loco-regional B3)-T3N1M0;

- orice T, N2, Mo;


- orice T, N3, MO;

- T4 (a,b,c,d), orice N, MO


-> Prima secventa CHT (chimioterapie policito-statica)

Categoria terapeutica A


Tis - mamectomie simpla sau

- chirurgie limitata si radioterapie (carcinom


ductal)

Nu este indicata chirurgia limitata pentru carcino-mul lobular sau medular.


T1N0M0 ■*» mastectomie radicala

L modificata, sau chirurgie J limitata si radioterapie T2N0M0 Indicatii de chirurgie limitata:


- tumora mai mica de 2,5 cm;

- tumora ce nu a avut evolutie rapida;
- cand se pot obtine margini negative ale piesei de rezectie;
- refuzul bolnavei de a efectua mastectomie;
- raport convenabil tumora/san; Contraindicatiile efectuarii chirurgiei limitate
- sarcina;
- la bolnavele ce au fost iradiate anterior pe regiunea mamara;
- la bolnave ce refuza interventia chirurgicala;


- in cancerele multifocale (clinic sau mamo-grafic);

- tumori in cadranul central (contraindicatie relati);
- carcinom lobular inziv sau medular inziv; in restul cazurilor se practica mastectomie radicala modificata.


Tratamentul postoperator pentru categoria A

Este ghidat de factori histoprognostici:


. Dimensiunile tumorii.

. Inzia peritumorala.


. Gradul de diferentiere.

. Inzia intralimfatica.


. Inzia intrasculara.

. Starea ganglionilor axilari*.


. Talia celulei.

. Nr. de nudei.


. Nr. de nucleoli.

. Receptori hormonali.


a) Premenopauza

I. risc scazut de esec (T< 1 cm, ganglioni limfatici negativi, G1, receptori hormonali pozitivi, fara inzie intrasculara si intralimfatica, fara celula mica, celule mononucleate).
- RT postoperator, inhibitie oriana si Tamoxifen (min. 2 ani).
II. risc mediu de esec - prezenta unuia sau mai multor factori de mai jos (T < 2 cm. Cu: 1-3 ganglioni pozitivi, G2, infiltratie peritumorala, receptori hormonal negativ, inzie intralimfatica, fara inzie intrasculara). Se recomanda:


- RT postoperator.

- PCT adjunta (CMF sau FEC 6-9 serii).
- Hormonosupresie si Tamoxifen daca nu s-au putut determina receptorii hormonali sau daca sunt pozitivi.
III. risc crescut de esec (T > 2 cm. Cu: >4 ggl. pozitivi, G3-G4, inzie intrasculara, receptori hormonali negativi, celula mica, nudei si/sau nucleoli multipli)


- RT postoperator;

- T-FEC sau deritii de platina sau taxani;
- eventual CHT high dosis sub protectie de factori de stimulare a cresterii coloniilor de granulocite si macrofage.
b) Postmenopauza
I. risc scazut de esec


- RT postoperator;

- Receptori plus Tamoxifen (min. 2 ani);
- Daca nu se poate efectua dozarea receptorilor > Tamoxifen, (min. 2 ani)


II. risc mediu de esec

- chimioterapie policitostatica;


- radioterapie;

- RT postoperator.


- PCT adjunta (CMF sau FEC 6 serii).

- Receptori si Tamoxifen.


- Receptori negativi, nu se administreaza Tamoxifen.

- Daca nu se pot doza receptori - Tamoxifen.
III. risc crescut de esec


- RT postoperator.

- Tamoxifen (indiferent de statusul hormonal).
- PCT-FEC sau taxani si deriti de platina.
- Eventual CHT high dosis sub protectie de factori de stimulare a cresterii coloniilor de granulocite si macrofage.
Hormonosupresia


Se poate realiza pe mai multe cai:

Chirurgicala:


. pe cale laparoscopica la:

. bolnavele fara leziuni la nivelul colului uterin


. bolnavele fara fibromatoza uterina;

. bolnavele fara interventii chirurgicale pe abdomenul inferior in antecedente;
. pe cale deschisa: in cazul existentei a cel putin uneia din contraindicatiile laparoscopiei.
Radiologica: - in principiu se contraindica inhibitia oriana radiologica;
- in caz de refuz al interventiei chirurgicale; CPT = chimioterapie citostatica
FEC = Fluorouracil + Epirubicin + Ciclofosfamida CMF = Ciclofosfamida + Methotrexat + 5Fluoro-uracil


CHT = Chimioterapie

6. Bolnave fara indicatie initial chirurgicala
B1
. T0N1M0 T1N1M0 T2N1M0
- biopsie renale in cursul i.r.a." class="alin2">punctie in adenopatie sau tumora - citologie poziti - chimioterapie policitostatica (CPT), (CMF sau FEC 3-5 serii), ciclofosfamida plus Methotrexat, 5 fluorouracil plus epirubicina si ciclofosfamida;
- punctie cu citologie negati . axilotomie cu biopsie ganglionara cu examen histopatologic intra-operator sau excizie sectorala mamara cu examen histopatologic intraoperator;
- dupa confirmare histopatologica chimioterapie policitostatica;
- remisiune sau silizare, se face mastec-tomie; daca nu se obtine remisiune se iradia si apoi se interveni chirurgical.
B2
. T3N0M0, T3N1M0
- punctie in tumora sau adenopatie . citologie poziti - RT preoperator urmata de mastectomie si tratament sistemic in functie de markerii histo-prognostici;
. risc scazut -CPT 4 serii; CMF sau FEC;


. risc mediu -CPT - 6 serii CMF sau FEC;

. risc crescut -CPT -6-9 serii: taxani, saruri de platina, idarubicina si hormonosupresie si Tamoxifen in functie de statusul menopauzal si receptori.
B3
. T3N1M0


. orice T, N2, MO;

. orice T, N3, MO;


. T4 (a,b,c,d), orice N, MO.

- biopsie renale in cursul i.r.a." class="alin2">punctie in adenopatie sau tumora . citologie poziti . se trece in: . T0N2, T1N2, T2N2 . CPT: CMF sau FEC, EC (3-5 cicluri), erubicina si ciclofosfamida;
- in celelalte cazuri se incepe cu chimioterapie de linia a ll-a, taxani, cisplatin (3-5 cicluri);
a. remisiune completa . mastectomie - RT postoperator si CPT postoperator si Tamoxifen;


b. remisiune incompleta - RT preoperator:

. leziune silizata . mastectomie si CPT (pana la 9-l1 serii);
. leziune nesilizata . se schimba protocolul de tratament citostatic si hormonal si la toate cazurile se face hormonosupresie (la bolnavele menstruale) si Tamoxifen.
Stadiul IV


. Tratament initial citostatic si manipulare hormonala.

. in caz de metastaze osoase (M1 oss) asocierea radioterapiei pentru determinarile secundare
si tratamentul leziunii mamare in functie de extensia loco-regionala. Tratament de intretinere cu inhibitori de osteoclaste.
. in caz de metastaze cerebrale: asocierea radio-terapiei pentru determinarile secundare si scheme de citostatice care pot depasi bariera hematoence-falica. Metastazele cerebrale unice pot fi operate:
. in caz de metastaze hepatice: scheme de chimioterapie care vor include 5FU si eventual taxani si in anumite conditii metastazectomie.
. in caz de metastaze pulmonare pot fi folosite citostatice de linia I sau II si in anumite conditii metastazectomie.
. Metastazele mediastinale beneficiaza de un tratament asociat radio-chimio-hormonal care poate da remisiuni de durata de 60%.
. Metastazele ganglionare axilare si supraclavi-culare beneficiaza de radioterapie cu energie inalta urmata de chimioterapie si hormonoterapie pe timp indelungat in cure discontinue.
. in metastazele oriene indicatia este anexec-tomia bilaterala completata de chimioterapie si hormonoterapie.
. Metastazele peritoneale se manifesta de regula prin carcinoza peritoneala si ascita si presupun ecuarea lichidului de ascita si administrarea intra-peritoneala si sistemica de citostatice.

Tipareste Trimite prin email


  Sectiuni Patologia chirurgicala a sanului:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai


 
Adauga documentAdauga articol scris
 
Copyright © 2008- 2014 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor