A. Herniile inghinale
Reprezinta de departe procentul cel mai mare dintre tipurile de hernie (80-90%), substratul existentei lor constituindu-l zona cea mai slaba din structura peretelui abdominal - regiunea inghinala. Aceasta regiune este reprezentata de traiectul inghinal, existenta si conformatia particulara a ei fiind in ultima instanta tributul pe care-l plateste omul statiunii bipede.
Rapel anatomic. in regiunea inghinala regasim aceeasi, stratigrafie a peretelui antero-lateral abdominal, modificata insa de prezenta canalului inghinal. Acesta descris ca un canal din ratiuni didactice, este de fapt un interstitiu muscular, acelasi pentru tot peretele abdominal in care regasim elementele vasculare si nervoase parietale.
Este interstitiul dintre muschiul oblic intern pe de o parte si muschiul transvers pe de alta parte. Aceste adevarat traiect este strabatut de funiculul spermatic la barbat si de ligamentul rotund al uterului la femeie, invelite progresiv in drumul lor de catre derivate ale fiecarei structuri parietale pe care o strabat. Modificarile structurilor parietale la nivelul regiunii inghinale sunt urmatoarele:
- Aponevroza muschiului oblic extern reprezinta aici peretele anterior al canalului inghinal. Ea isi disociaza divergent
fibrele inferomedial, acestea alcatuind astfel doua condensari fibroase; stalpul medial respectiv lateral. Posterior din
fibre din aponevroza opusa alcatuind stalpul posterior. Cei doi stalpi laterali si medial solidarizati de fibre inter-crurale, impreuna cu cel posterior delimiteaza orificiul superficial al canalului inghinal.
- Planul urmator este al muschiului oblic intern si transvers abdominal. Portiunile musculare ale acestora se termina deasupra funiculului in partea laterala a canalului inghinal, in partea mediala, portiunile aponevrotice reunite ale acestora formand tendonul conjunct.
- Inferior regiunea inghinala este marginita de jgheabul format de modul de insertie a aponevrozei oblicului extern, ligamentul inghinal.
- Peretele posterior este de fapt zona slaba a acestei regiuni si este reprezentat de fascia trans-versalis - portiunea fasciei endoabdominale ce se afla posterior de muschiul transvers si il depaseste inferior.
Acest perete este inegal ca structura, el primind intariri fibroase indidualizate sub forma unor ligamente; medial ligamentul Henle, iar lateral de acesta ligamentul interfoveolar Hasselbach. Acesta din urma porneste de la nivelul liniei arcuate, coboara si se incurbeaza cu concatatea in sus, pierzandu-se in fascia transversalis. Margineste astfel medial si inferior alaturi de vasele epigastrice inferioare o spartura in fascia transversalis - orificiul profund al canalului inghinal. Spatiul dintre ligamentul Henle si cel interfoveolar este de regula triunghiular, mai mare sau mai mic in functie de dezvoltarea acestor formatiuni si reprezinta o zona cu adevarat slaba a peretelui, alaturi de orificiul inghinal. Acest trigon se numeste trigonul Hesselbach si este locul de debut al herniilor, care dupa traiectul lor se numesc hernii directe (. 5).
Prin orificiul profund inghinal, organele ce her-niaza reprezinta, tot dupa aspectul traiectului,
herniile inghinale oblice externe.
Stratigrafie, urmeaza
grasimea properitoneala iar apoi peritoneul. Seroasa parietala la acest nivel prezinta repliuri peritoneale care dupa traiectul lor se numesc ligamente ombilicale; mediane, mediale si laterale. Ele au ca substrat anatomic in ordinea enumerarii: uraca (canalul alantoidian obliterat) portiunile obliterate ale arterelor ombilicale si vasele epigastrice inferioare. Depresiunile dintre acestea reprezinta fosetele inghinale mediane, mediale si laterale (. 6).
Foseta inghinala mediana este situata inapoia ligamentului Henle, dublat anterior de tendonul conjunct. Din aceasta cauza herniile care s-ar produce pe aici (hernii oblice interne dupa traiect) sunt exceptionale, zona fiind bine intarita.
Foseta inghinala mediala corespunde triunghiului Hesselbach, iar herniile se numesc directe, sau de slabiciune, acest din urma adjectiv semnificand calitatea si cantitatea formatiunilor ligamentare ce delimiteaza acest spatiu.In sfarsit, foseta inghinala laterala (lateral de vasele epigastrice inferioare), corespunde orificiului inghinal profund, iar herniile se numesc oblice externe, sacul lor fiind deci printre elementele funi-culului spermatic si nu medial de aceasta ca in cele directe (2).
Variante ale herniilor inghinale
Dupa traiectul intraparietal ele se impart in hernii inghinale oblice externe, hernii inghinale directe si hernii inghinale oblice interne.
I. Herniile inghinale oblice externe, sunt congenitale si dobandite.
a) Herniile inghinale congenitale se produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat. Acesta este prelungirea seroasei peritoneale luata "in cap\" de testicul in migratia lui din regiunea lombara catre scrot. De regula, acest marker al des-censusului testicular se oblitereaza devenind un cordon fibros, ligamentul Cloquet, in interiorul funi-culului spermatic. Fibrozarea canalului poate fi totala sau partiala, dupa cum acesta poate fi septat din loc in loc de asa numitele diafragme Ramonede.
Organele abdominale pot
hernia prin acest canal si datorita particularitatilor morfologice descrise. Herniile inghinale congenitale pot fi:
- hernii peritoneo-vaginale; canal complet permeabil iar continutul herniei este in contact cu testiculul;
- hernii peritoneo-funiculare; canal obliterat deasupra vaginalei testiculului;
- hernia vaginala inchistata; la situatia anterioara se adauga hidrocelul testicular;
- hernia funiculara cu
chist al cordonului; intre sacul herniar si vaginala testiculara se interpune un chist al cordonului rezultat prin obliterarea incompleta a acestuia.
Herniile congenitale se asociaza si cu anomalii de migrare a testiculului. in aceasta situatie, testiculul oprit in migrare la un nivel al canalului inghinal, reprezinta un adevarat obstacol in calea sacului herniar, acesta schimbandu-si partial traiectul, si realizand urmatoarele forme anatomo-clinice (. 7).
- hernia inghino-properitoneala; testiculul blocheaza orificiul profund, iar o parte a sacului se insinueaza intre peritoneu si fascia transversalis;
- hernia inghino-interstitiala; testiculul se opreste in plin traiect inghinal, iar o parte a sacului se insinueaza intre muschiul oblic extern si cel intern;
- hernia inghino-sperficiala; testiculului blocheaza orificul superficial, iar o parte a sacului se insinueaza intre aponevroza muschiului oblic extern si tegument.
b) Herniile inghinale castigate se produc prin orificul inghinal profund, deci la nivelul fosetei inghinale laterale, prin mecanismele si in conditiile favorizante generale de producere a herniilor. in herniile oblice externe, sacul herniar este situat printre elementele funiculului spermatic la barbat, si cu deosebirile structurale ale acestuia; in cele congenitale (subtire translucid) fata de cele dobandite (gros cu tendinta la fibrozare). Sacul herniar se afla totdeauna lateral de pulsatiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare.
Evolutiv, dupa pozitia sacului fata de traiectul inghinal, herniile oblice externe se clasifica in:
- punct herniar, in care se afla la nivelul orificiului herniar profund;
- hernie interstitiala cu sacul in plin canal inghinal;
- bubonocel in care fundul sacului se gaseste la nivelul orificiului inghinal superficial;
- hernia inghino-funiculara; cu sacul ce depaseste orificiul inghinal superficial;
- hernia inghino-scrotala; cu sacul ajuns la nivelul bursei scrotale.
II. Herniile directe. Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, si sunt supranumite "de slabiciune\", gratie rezistentei scazute pe care o prezinta peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach) format doar din fascia transversalis. Sacul herniar al acestora este globulos, cu gatul larg, iar traiectul este anteroposterior. La palpare se percepe defectul parietal larg situat medial de pulsatiile arterei epigastrice inferioare.
III. Herniile inghinale oblice interne, se produc la nivelul fosetelor inghinale mediane, dar sunt exceptional de rare deoarece acest segment parietal este puternic intarit de ligamentul Collesi (stalpul posterior al orificiului inghinal superficial), tendonul conjunct si ligamentul Henle.
Semnele clinice sunt cele caracteristice tuturor herniilor cu specificitatile amintite pentru fiecare tip de hernie. Examenul clinic este suficient pentru a pune diagnosticul si consta atat din observatia clinica a tumorii in orto- si clinostatism, cat si din palparea acesteia si a traiectului parietal prin care s-a exteriorizat. Palparea corecta presupune a patrunde cu indexul prin orificiul inghinal superficial, incepand de la baza scrotului si mergand ascendent superior si lateral, dupa reducerea sau reducand concomitent
tumora herniara (. 8). Se apreciaza consistenta acesteia ca si consistenta structurilor parietale si a defectului parietal precum si raporturile arterei epigastrice inferioare (pulsatii perceptibile) fata de acesta.
Un exemplu de rationament clinic poate fi urmatorul: daca o tumora din regiunea inghino-femurala este reductibila si prezinta tendinta de expansiune la efort, atunci o putem considera tumora herniara excluzand astfel alte formatiuni tumorale ca: fi-broame, lipoame, adenopatii, chisturi de cordon, hi-drocel sau varicocel.
Odata silit diagnosticul de hernie, va trebui sa silim varietatea acesteia. Palparea pulsatiilor arterei epigastrice inferioare lateral de sac o definesc ca directa, iar medial de sac ca oblica externa. Pentru herniile oblice externe evolutitatea va fi apreciata dupa situatia, sacului fata de traiectul inghinal (bubonocel, hernia interstitiala etc). Continutul sacului herniar apreciat prin palpare si percutie, edentiaza sonoritate in cazul
intestinului (enterocel), matitatea (epiploocel) sau existenta amandorora (hernii mixte) (11).
Tratament. Este exclusiv chirurgical, obiectivele si limitele indicatiei chirurgicale suprapunandu-se pe principiile chirurgicale deja enuntate.
Complexitatea structurala a regiunii inghinale a permis imaginarea unei multitudini de procedee si artificii tehnice reconstructive (peste 400), dar care dupa comportamentul structurilor fibroase folosite pentru intarire, fata de prezenta funiculului sper-matic la barbat au putut fi sistematizate in procedee care respecta traiectul inghinal (procedee anatomice) si procedee care desfiinteaza acest traiect (procedee pre- sau retrofuniculare) (6).
Fiecaruia din aceste tipuri de refacere ii corespunde un prototip promotional si cu indelungata aplicatie in practica chirurgicala.
Procedeul anatomic (Bassini) imaginat in 1884 a reprezentat si reprezinta in continuare cea mai eleganta cale de rezolvare a defectelor parietale inghinale. Ne permitem descrierea acestuia dat fiind particularitatile de tehnica fata de celelalte procedee mai simpliste.
Astfel dupa disectia inalta a sacului si tratarea continutului, se patrunde in spatiul properitoneal prin sectionarea fasciei transversalis de la pube pana dincolo de orificiul inghinal profund urmata de refacerea peretelui posterior al canalului inghinal prin sutura tendonului conjunct si al lamboului cra-nial al facies transversalis la marginea posterioara a ligamentului inghinal cu deplasarea supero-ex-terna a orificiului inghinal profund (. 9).
O reactualizare a acestui procedeu a fost facuta de Shouldice in clinica cu acelasi nume din Toronto cu rezulta\'te excelente (sub 1% recidive). Bazan-du-se pe principiul operatiei Bassini se realizeaza o suprapunere (overlapping) a segmentului cranial cu cel caudal al facies transversalis printr-un dublu surjet, peste care se realizeaza un alt dublu surjet intre transversul abdominal si oblicul intern pe de o parte si ligamentul inghinal pe alta parte; funiculul este reasezat in traiectul inghinal al carui perete anterior se reface din oblicul extern (4).
Procedeul retrofunicular Postempski reface peretele intr-un singur , suturand fascia transversalis, muschii transvers, oblic intern si extern la ligamentul inghinal inapoia funiculului spermatic cu realizarea unui orificiu inghinal unic, supero-extern (. 10) (10).
Procedeul prefunicular Forgue in care funiculul este asezat profund chiar properitoneal, iar in fata sa se sutureaza la arcada inghinala toate urile musculo-aonevrotice ale peretelui abdominal.
Este cel mai discuil procedeu, deoarece nu respecta principiile biomecanicii regionale de a reface peretele in ul fasciei transversalis, iar orificiul de exteriorizare a funiculului fiind plasat medial suprapubian, la locul de maxima intensitate a fortelor de pulsiune expune la recidiva (13).
O data cu obtinerea unor materiale sintetice biocompatibile acestea se impun pe o scara tot mai larga in chirurgia defectelor parietale abdominale. Astfel plasele de tip Mersilene sunt foarte utile in herniile bilaterale, in cele recidivate si la pacientii care desfasoara o actitate fizica sustinuta.
Plasarea acestor proteze se face fie pe cale inghinala clasica fie pe cale properitoneala (incizie mediana sau tehnica laparoscopica) (5).
