Elutiv
herniile sporesc progresiv in dimensiuni, fiind irevefsibile spontan. Uneori, pot atinge dimensiuni gigante, astfel incat nu mai pot fi reduse decat partial si pentru scurta vreme, reprezentand herniile cu "pierderea dreptului de domiciliu.
In elutia herniilor pot apare complicatii reduile cu risc vital. Complicatia cea mai frecventa, se refera la ireductibilitatea herniei, ce imbraca doua aspecte anatomo-clinice distincte:
1. incarcerarea herniara cand elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a caror integritate se pastreaza inca nefiindu-le afectata vascularizatia. Motivele ireductibilitatii prin incarcerare sunt fie sporirea exagerata a dimensiunilor herniei cu "pierderea dreptului de domiciliu\", fie contractarea de aderente intre sac si continutul sau.
2. Strangularea herniara. Continutul sacului se modifica rapid prin interceptarea pediculilor vasculari la nivelul gatului sacului ce devine prea stramt pentru elementele ce au herniat. Strangularea herniara este cea mai frecventa si mai nefasta complicatie a herniilor. Este regula apanajul herniilor mici la care defectul parietal este reprezentat printr-un inel fibros, mic si inextensibil (hernii femurale, hernii ombilicale).
Elementul cauzator al strangulatiei poate fi insa si gatul sacului, care transformat fibros in timp va deveni inextensibil si greu de invins in tendinta de reductibilitate a herniei.
De asemenea, bridele si diafragmele intrasacu-lare pot fi cauze ale strangularin. Herniile luminoase, prin defectul parietal mare ca si prin continutul in eiploon, se stranguleaza mai rar, epi-ploonul fiind in aceste situatii un manson protector vremelnic pentru viabilitatea restului continutului din sac.
Pe fondul acestor conditii de ordinn anatomic, intervine factorul determinant - efortul brutal - mai mult sau mai putin violent. Urmeaza apoi succesiune de secvente fizio- si morfopatologice: patrunderea in sac a unei portiuni mai mari din organul sau organele deja continute, discordanta intre continut si continator, jena in circulatia venoasa, edem, accentuarea constrictiei cu afectarea circulatiei arteriale, leziuni ireversibile - gangrena, necroza.
Morfopatologic in
hernia strangulata se descriu leziuni ale sacului herniar si leziuni ale viscerului herniat. Sacul herniar este destins, cu peretele edematiat, congestionat, mergand progresiv cu vechimea strangularii spre coloratie violaceu-inchis, aspect de "frunza vesteda\".In interiorul sacului se gaseste o cantitate variabila de lichid serocitrin initial, apoi sanghinolent, iar in caz de gangrena cu perforatie a ansei strangulate, devine purulent, fecaloid, constituind flegmo-nul piostercoral.
Leziunile viscerului herniar (intestin subtire, mai rar colon) sunt gradate elutiv in functie de vechimea herniei ca si de intensitatea strictiunii.
Clasic se descrie urmatoarea elutivitate;
- stadiul de congestie, in care inelul de stric-tiune stanjeneste circulatia venoasa, determinand edem parietal si transudatie in lumenul ansei ca si in interiorul sacului. Macroscopic ansa este ede-matiata, cu luciul seroasei disparut, iar la locul strictiunii se remarca santul de strangulare cu leziuni morfologice mai avansate de restul ansei (. 3 a, b). Lichidul din sac este seros sau sanghinolent. Leziunile din acest stadiu sunt reversibile dupa indepatarea agentului cauzator;
- stadiul de echimoze, ce caracterizeaza o ischemie a/teriala progresiva. Macroscopic intestinul este violaceu inchis cu multiple echimoze subse-roase acoperit pe alocuri cu false membrane. La nivelul santului de strangulare peretele este subtiat uneori redus la seroasa. Lichidul din sac este hemoragie, tulbure;
- stadiul de gangrena cu perforatie este stadiul final in elutivitatea lezionala. Ansa intestinala este inerta, flasca, de culoare cenusie cu tenta verzuie pe alocuri, extrem de friabila.
Mezoul, prezinta leziuni trombotice difuze, este infiltrat, friabil. Lichidul din sac este tulbure, fetid.In toate fazele strangularii, ansele supradiacente obstacolului sunt destinse, cu leziuni morfologice si clinice corespunzatoare in functie de vechimea strangularii, realizand sindromul de ocluzie intestinala. Ansele de sub obstacol sunt goale nemodificate morfologic.In cavitatea peritoneala se remarca de asemenea prezenta unui revarsat, initial limpede, ulterior tulbure, septic cu tendinta de a se transforma intr-o adevarata peritonita purulenta prin permeatie. in procesul strangularii se remarca uneori forme patologice particulare:
- pensarea sau "ciupirea laterala\" a ansei her-niate (hernia Richter). Este specifica zonelor her-niare cu inel mic - herniile femurale - prin care herniaza si este strictionata doar o parte, cea anti-mezostenica a ansei intestinale. Elutia este rapida catre sfacel si flegmon piostercoral;
- strangularea retrograda (hernia Maydl sau hernia in W) care se caracterizeaza prin interesarea a trei bucle intestinale, doua prezente in sac iar cea de a treia de legatura intrabdominala (. 4).
De regula ansa intraabdominala sufera leziuni ischemice (posibila capcana pentru operator), dar nu este exclusa nici strangularea anselor intrasa-culare; sau a tuturor celor trei bucle (7).
