Pancreatita cronica nu este prin ea insasi o indicatie chirurgicala, cu atat mai mult cu cat chirurgia nu resileste functia exocrina si endocrina a pancreasului, alterate in fazele finale in aceste boli. Prin obiectivele ei chirurgia reprezinta o metoda paliativa de tratament si trebuie efectuata numai atunci cand sunt indeplinite indicatiile acestei metode.
O mai buna cunoastere a istoriei naturale a bolii, progresele realizate in silirea diagnosticului, dezltarea terapeuticilor interventionale si a tehnicilor chirurgicale conservatoare au modificat profund conceptia de tratament a pancreatitei cronice in ultimul deceniu. Tratamentul pancreatitei cronice a devenit multidisciplinar, necesitand o stransa colaborare intre gastroenterologie,
radiologie si chirurgie fara a uita rolul esential al medicului de familie. Acestia trebuie sa aprecieze indicatiile de tratament individuale in functie de contextul clinic, de conditiile socio-economice, de rezervele functionale ale pancreasului, de leziunile canalare pancreatice si de comportamentul subiectului privind
intoxicatia alcoolica.
Extinderea progresiva a fenomenelor inflamatorii prin extensia sclerozei pancreatice poate conduce la disparitia manifestarilor dureroase ("burning out\"). Aceasta conceptie a dominat mult timp in tratamentul pancreatitei cronice pana cand Lankish a reconsiderat problema intr-un sens mai putin optimist, impreuna cu el, alti cercetatori au observat ca regresia spontana a simptomatologiei dureroase se observa in proportie de 1/2 si numai dupa o perioada de minimum 10 ani de elutie.
Tratamentul medical
Tratamentul medical are trei mari obiective si anume: sedarea durerii, ameliorarea insuficientei pancreatice exocrine si tratamentul diabetului zaharat secundar instalarii insuficientei endocrine.Inlaturarea durerii este de cele mai multe ori primul obiectiv al terapiei. Bolnavii se deosebesc foarte mult intre ei prin pragul durerii si perceptia acesteia. Tratamentul medical este, in primul rand, dietetic. Bolnavilor li se impune evitarea alcoolului, alimentarea prin mai multe mese pe zi, cantitativ reduse si eliminarea alimentelor grase; mesele lichide si dietele bogate in oligoelemente, recomandate altadata pentru reducerea stimularii secretiei pancreatice, nu mai sunt astazi folosite, deoarece s-a observat ca
lichidele intensifica faza gastrica a secretiei pancreatice, in timp ce oligoelementele stimuleaza eliberarea colecistokininei .
Ca medicatie se utilizeaza extractele pancreatice pentru combaterea steatoreei si antagonistii receptorilor H2 (cimetidina. ranitidina) care prin reducerea aciditatii, conduc la diminuarea eliberarii duodenale a secretinei si in acest fel la scaderea secretiei pancreatice.
A. Sedarea durerii
Exista doua louri clinice ale durerii in pancreatita cronica. La cei mai multi pacienti se observa crize repetate la intervale de durate variabile, de la cateva saptamani la cativa ani. Rareori se intalneste durerea abdominala constanta, care este cel mai dificil de tratat.In ceea ce priveste algoritmul durerii, in practica luam in consideratie pentru terapia chirurgicala, numai bolnavii cu
durere continua severa. in celelalte cazuri se aplica tratamentul medical conservator si, daca aceste masuri nu reusesc sa controleze durerea, se realizeaza blocajul ganglionar celiac percutanat cu corticosteroizi. Folosirea alcoolului absolut pentru blocajul celiac conduce la rezultate excelente la pacientii cu cancer pancreatic, dar nu si la pacientii cu pancreatita.
Durerea discontinua din pancreatita cronica poate fi tratata conservator prin endoscopie digestiva urmata de sfincterotomie sau protezarea duetului pancreatic, dupa extragerea eventualilor calculi intraductali. Procedeul pretinde ca inlatura presiunea crescuta din duetele pancreatice si contribuie in acest fel la disparitia durerii; se uita astfel ca pancreatita cronica este o boala mai ales a duetelor mici si de aceea drenarea duetului principal inseamna prea putin pentru a reduce presiunea intrapancreatica de la nivelul duetelor mici. in plus, exista do potrivit carora fibroza poate ingloba glanda determinand un sindrom de timent cu ischemie si durere secundara. Este lesne de inteles ca in astfel de cazuri tratamentul endoscopic este ineficient fiind necesara recurgerea la interventia chirurgicala care are ca viza incizia capsulei pancreatice pentru scaderea presiunii intrapancreatice si indepartarea durerii. Tratamentul endoscopic are rate semnificative de morbiditate si mortalitate prin abces pancreatic si pancreatita acuta. Mai mult, protezarea duetului pancreatic ca tratament al pancreatitei cronice poate induce boala.In concluzie, rata inaccepila a complicatiilor si rezultatele incomplete obtinute pe aceasta cale fac ca metodi sa fie aplicata numai in cazuri bine selectionate.
Analgezicele trebuie prescrise avand in vedere o administrare de lunga durata si riscul instalarii dependentei. Din pacate,
drogurile non-opioide, ca si
aspirina si Paracetamolul, utile in atenuarea durerii musculo-scheletice, au eficienta foarte redusa in tratarea durerii viscerale. De aceea, nu in putine cazuri, sunt folosite opiaceele. Burprenorphine sublingual (200-400 ng la fiecare 6-8 ore) si dihi-drocodein tartrat oral (30 mg la fiecare 4-6 ore) sau pentazocina (25-l00 mg la fiecare 3-4 ore dupa mese) pot da rezultate satisfacatoare, fara a fi neie sa recurgem la tratament injecil. Durerile severe pot necesita injectarea de morfina (10 mg pana la 30 mg) sau Mialgin (50 pana la 100 mg); alteori Mialgin oral (50-l00 mg la fiecare 4 ore) sau preparate cu durata lunga de actiune ca mor-phine-sulfat (10 mg pana la 60 mg de 2 ori pe zi). Cand administrarea opiaceelor este impusa in terapia medicala trebuie sa avem in vedere si solutiile propuse de tratamentul chirurgical. Durerea pancreatica este transmisa prin nervi simpatici cu sinapsa in ganglionii celiaci, dupa care conductorii durerii se angajeaza in nervii shnici. intreruperea acestor cai poate fi realizata prin mijloace medicale sau prin mijloace chirurgicale. Medical este rba de o injectare de alcool in plexul celiac ghidata CT. Slabe rezultate obtinute au facut ca metoda sa nu mai fie astazi folosita.
