Diagnosticul este usor de silit in prezenta calcifierilor, malabsorbtiei si diabetului care caracterizeaza stadiile avansate ale bolii si este greu la inceputul bolii, dat fiind ca testele biologice au o slaba semnificatie si modificarile morfologice minime din etapele initiale nu pot fi surprinse de explorarile imagistice.
Explorari biologice
I. Teste ale functiei pancreatice exocrine
a) Testul prin stimulare exogena (cu secretina -colecistokinina) este cel mai bun, desi actualmente este cercetat rareori sau deloc. Tehnica consta in indepartarea continutului gastric prin aspiratie, dupa care se administreaza pentru stimulare
hormoni exogeni (secretina-colecistokinina) si extrage secretia pancreatica; in continuare se masoara excretia de bicarbonat, tripsina si amilaza, mai putin lipaza deoarece determinarea ei este foarte dificila. Testul are o sensibilitate de 75%.
b) Testul prin stimulare endogena (Lundh) se obtine prin introducerea intraduodenala a unei suspensii de acizi grasi sau a unui pranz standard (Lundh test meal); se cerceteaza tripsina. Pentru a evita intubarea duodeno-enterala se poate doza chemotripsina in materiile fecale.
Daca testele analizate pana acum presupun intubare gastro-duodeno-enterala, testele indirecte, fara intubare, sunt mai frecvent folosite, desi sunt mai putin sensibile si specifice decat testul la se-cretina-colecistokinina. Unul dintre ele consta in administrarea orala a unui tripeptid sintetic (N-ben-zoil-L-tirozil-p-aminobenzoic acid); in prezenta che-motripsinei pancreatice, tripeptidul este clivat pentru a elibera acid paraaminobenzoic, absorbit din intestinul subtire, conjugat parital in ficat si excretat in urina. Cand acidul paraaminobenzoic excretat in
urina are valori scazute, aceasta semnifica
insuficienta pancreatica exocrina.
S-au descris multe alte teste, dar nu au fost evaluate complet. Secretia lipazei pancreatice poate fi evaluata prin nivelul radioactivitatii sangvine dupa ingestia de trioleina marcata cu C14 sau prin masurarea respiratorie a 14CC>2.
II. feste ale functiei pancreatice endocrine
Activitatea pancreasului endocrin este bine evaluata prin testarea glicozuriei, a determinarilor glucozei sangvine si prin testul tolerantei orale la glucoza.
Investigatii imagistice
Sunt radiografia abdominala simpla, tranzitul baritat gastro-intestinal, colangiografia intravenoasa, ERCP, angiografia, portografia, ultrasonografia si CT. Valoarea acestor explorari pentru diagnosticul pancreatitei cronice este inegala. Parcurgerea tuturor acestor investigatii este nemotivata pentru ca nu vor spune niciodata mai mult decat aflam prin 2-3 metode, cele mai valoroase in acest scop. De aceea, vom incerca evaluarea fiecarei metode urmand, in partea finala, optiuni pentru cele mai indicate.
Testele diagnostice pentru confirmarea pancreatitei cronice debuteaza, de obicei, cu un examen endoscopic al tractului digestisuperior pentru a elimina posibilitatea unui
ulcer peptic, si cu ecogra-fia abdomenului superior, pentru eliminarea diagnosticului de
litiaza biliara. Aceste investigatii de debut sunt necesare deoarece expresia clinica a bolii este asemanatoare cu cea din
ulcerul peptic si colecistita litiazica.
1. Radiografia abdominala simpla pune in evidenta calcifieri in regiunea pancreatica sau o litiaza wirsungiana. Calcifierile surprinse pe cliseele radio-logice trebuie diferentiate de calcifierile limfono-dulilor regionali sau cele ale organelor din jurul pancreasului.
2. Tranzitul digestibaritat poate evidentia doar semne indirecte care sa marcheze rasunetul modificarilor pancreatice asupra organelor cu care acesta intra in raport. Chisturile pancreatice pot determina deformari segmentare ale stomacului sau ale primelor portiuni ale duodenului, evident, cand sunt localizate in regiunea cefalo-pancreatica.
3. Colangiografia intravenoasa evidentiaza ingustari sau decalibrari ale coledocului terminal (Ca-roli si Nora).
Transparieto-colangiografia sectiuner - Seidpool reuseste sa opacifieze arborele biliar, explorare utila mai ales cand icterul obstructiface parte din loul clinic.
4. Colangio-pancreatografia retrograda endosco-pica (ERCP - endoscopic retrograde colangio-pan-creatography) este o explorare foarte importanta care evidentiaza dilatarea sau non-dilatarea canalelor pancreatice, eventuale zone de stenoza alternand cu zone dilatate, comunicarile ductale ale pseudochisturilor pancreatice si opacifierea coledocului superioara calitati colangiografiei intrave-noase. Aceasta investigatie este privita de cei mai multi autori ca cea mai corecta metoda de diagnostic si de diferentiere a pancreatitei cronice de cancerul pancreatic. Metoda permite definirea extinderii si distributiei pancreatitei cronice, a calibrului duetelor pancreatice si a eventualilor calculi care le locuiesc. Unii bolnavi cu simptome de pancreatita cronica pot sa nu inregistreze la ERCP modificari morfologice; acest fenomen a condus la controversatul concept al "pancreatitei cu modificari minime\".
5. Ultrasonografia, metoda ieftina si noninvazi-va, este prima investigatie care trebuie avuta in vedere cand se suspecteaza o pancreatita cronica. Pot fi evidentiate astfel, in stadiul incipient, hipertrofia glandei, cu margini neregulate, determinata de inflamatie, pentru ca in stadiile avansate sa sublinieze atrofia glandei. Frecvent, exista un aspect heterogen, cu ecogenitate crescuta, calculii producand, in mod caracteristic, ecouri foarte luminoase. Metoda permite detectarea pseudochisturilor si abceselor si poate aprecia calibrul duetului pancreatic, normal pana la 2 mm, anormal peste aceasta valoare. Concomitent se evalueaza ficatul si sistemul biliar, de multe ori implicat in pancreatita cronica cefalica. Ultrasonografia poate fi folosita drept ghid pentru obtinerea percutana, cu ace fine, a unor probe pentru examenele citologice si histo-logice, cu valoare foarte importanta in formele pseudotumorale ale pancreatitei cronice. Tot per-cutan, ecoghidat, se poate realiza pancreatografia, despre a carei valoare am vorbit anterior. Ultra-sonografia Doppler poate fi astazi folosita pentru a diagnostica ocluzia venei porte sau a venei splenice, complicatie evolutiva a pancreatitei cronice. in fine, metoda are valente terapeutice permitand punctia-aspiratie sau drenajul pseudochisturilor sau abceselor pancreatice.
6. Computer-tomografia. Deoarece aceasta investigatie este scumpa si presupune expunerea la radiatii ionizante nu este in mod normal utilizata ca investigatie de prima linie. Recunoastem insa ca este mai sensibila decat ecografia in diagnosticul pancreatitei cronice si este cea mai buna metoda pentru depistarea calculilor. Pe langa volumul, conturul si densitatea glandei, CT scanner-u\\ permite vizualizarea duetului pancreatic si permite diferentierea dintre cancerul pancreatic si pancreatita cronica.
7. Angiografia si venografia. Angiografia selectiva si venografia portala pot fi necesare la pacienti selectionati la care se suspecteaza
tromboza venei porte sau venei splenice.
Recent, sunt utilizate rezonanta magnetica nucleara (RMN) si ultrasonografia endoscopica, explorari deosebit de valoroase, dar cu contributii minime suplimentare celorlalte explorari in diagnosticul de pancreatita cronica.
Dupa ce am subliniat valoarea si limitele fiecarei metode imagistice, consideram ca, pentru silirea diagnosticului de pancreatita cronica, cele mai importante explorari sunt: ultrasonografia si pancreato-grafia, indiferent sub ce forma poate fi ea realizata. Pancreatografia, daca nu a fost reusita anterior interventiei chirurgicale, trebuie incercata intraope-rator, prin
punctie directa, eventual ghidata de ecografia intraoperatorie.
Diagnosticul trebuie sa se sprijine pe o corecta si profunda anamneza a bolnavului. Cand exista steatoree evidenta sunt inutile testele functionale pancreatice si putem incepe cu ultrasonografia sau CJ-scannerul. Chiar in absenta steatoreei, testele functionale pancreatice au valoare discuila si nu pot arbitra diferenta dintre pancreatita cronica si cancerul pancreatic.
Prezenta calcifierilor pancreatice nu exclude existenta cancerului, mai ales ca este cunoscuta coexistenta pancreatitei cronice cu cancerul de pancreas. ERCP trebuie avut in vedere dupa ce
pancreasul a fost evaluat (vizualizat) ultrasonogra-fic si prin tomodensitometrie, atunci cand morfologia duetului nu a fost bine definita prin aceste metode si se asteapta o interventie chirurgicala.
Pentru toti cei care practica chirurgia pancreatica cel mai important este diagnosticul diferential al pancreatitei cronice fata de o
tumora maligna a pancreasului. Exista doua situatii diferite si anume: carcinomul poate simula loul clinic al unei pancreatite cronice, iar alteori pancreatita cronica constituita reprezinta un factor de risc pentru aparitia ulterioara a carcinomului. Cand ne aflam in fata unui bolnacu icter obstructipermanent, progresisi indolor insotit de prurit, in prezenta unei formatiuni tumorale in regiunea cefalica a pancreasului, practicam DPC, operatie indicata atat in carcinomul cu aceasta localizare cat si in pancreatita cronica pseudotumorala. Punctia biopsie poate fi fals-negativa, iar biopsia cu prelevare de fragment pe langa un rezultat fals-negativ, datorita unei prelevari inadecvate, conduce aproape de regula la formarea unei fistule pancreatice care complica inutil si neplacut evolutia postoperatorie. De aceea, in caz de dubiu, noi recurgem la duode-no-pancreatectomie cefalica, care reprezinta tratamentul radical al unui carcinom sau, in absenta acestuia, ridica focarul de inflamatie cronica din capul pancreasului si realizeaza un bun drenaj pancreatic biliar si gastric.
Diagnosticul de pancreatita cronica trebuie sa fie cert in momentul in care ne propunem sa instituim un tratament. Tumorile intracanalare papilare si mucinoase pot antrena o dilatatie a canalelor pancreatice susceptibile de confuzie cu pancreatita cronica in absenta calcifierilor. Diagnosticul diferential cu un cancer al pancreasului este dificil, cu atat mai mult cu cat cele doua boli sunt adesea asociate. De aceea, tratamentele conservatoare implica riscul nerecunoasterii unui cancer pancreatic ocult.
Stenoza biliara la un bolnacu duet pancreatic normal trebuie sa ridice suspiciune unui cancer de pancreas mai mult decat o pancreatita cronica.
