Nici o operatie standard nu poate fi luata in seama in fata varietatii lezionale intalnita in pancreatita cronica. Chirurgia conserva un loc, ca tratament de prima interventie, daca metodele inter-ventionale sunt inaplicabile, in particular in caz de leziuni canalare, predominant localizate la nivelul wirsungului caudal. Ele sunt de asemenea indicate, de la inceput, daca un tratament radical este preferabil la un bolnacu pancreatita cronica non-alcooHca familiala sau idiopatica la care speranta de viata nu este in mod direct compromisa printr-o boala asociata. Tratamentul chirurgical este justificat ca interventie secundara in cazul esecului tehnic sau in cazul complicatiilor metodelor interven-tionale.
1. Duodeno-pancreatectomia cefalica (Whipple) - este considerata operatia standard cand sistemul ductal nu este suficient dilatat pentru a face o pancreatico-jejunostomie. Cum regiunea cefalica a pancreasului este sediul cel mai frecvent al infla-matiei cronice a glandei, locul de debut al acestui proces si al desfasurarii lui pseudotumorale, duodeno-pancreatectomia cefalica este ablatia cea mai agreata. Operatia conserva o functie exocrina si endocrina satisfacatoare prin conservarea corpului si cozii pancreasului si permite o solutie pentru
obstructia tractului biliar distal cand aceasta este prezenta. Dar cel mai mare avantaj al acestui tip de rezectie este ca evita riscul de a lasa pe loc un cancer ocult cefalo-pancreatic. Eliminand infla-matia, rezectia cefalo-pancreasului duce la imbunatatirea tolerantei la glucoza la majoritatea pacientilor, in ciuda pierderii de celule insulare. Majoritatea operatiilor practicate pe pancreas, chiar dupa reinterventiile determinate de esecul procedeelor initiale, au aratat ca 8 din 10 bolnavi raman normoglicemici.
Operatia presupune o colecistectomie si o anas-tomoza hepatico-jejunala (preferabila unei anasto-moze coledoco-jejunale prin micsorarea riscului dezunirii ischemice a anastomozei). De asemenea, in forma clasica, implica antro-pilorectomie; in varianta moderna sectiunea duodenului se face sub pilor, astfel ca, aparatul sfincterian piloric si o parte din prima portiune a duodenului sunt conservate cu scopul pastrarii unei fiziologii gastro-intestinale mai apropiata de normal. Vagotomia tronculara care insotea candva procedeul Whipple, de teama ulceratiilor marginale, este astazi folosita de foarte putini chirurgi. Bontul restant pancreatic este inchis in ansa jejunala pe care se realizeaza si gastro-jejunostomia si hepatico-jejunostomia. in clinica noastra, practicam obisnuit anastomoza bontului pancreatic cu stomacul, considerand ca acest montaj este mai sigur si ca imputatiile legate de fiziologia digestiva nu sunt reale. in lumea medicala, dupa un entuziasm initial in aplicarea derivatiilor pancreatico-gastrice se inregistreaza acum un recul, multi chirurgi revenind la procedeul Whipple original.
Pancreatectomia distala precipita
insuficienta endocrina, iar pancreatectomia proximala precipita insuficienta exocrina; drenajul ductal intarzie ambele insuficiente.
2. Duodeno-pancreatectomia cefalica cu conservarea\' pilorului (Traverso si Longmire) - se deosebeste de DPC clasic (Whipple) prin conservarea 1/3 distala a stomacului, a pilorului si a 2-4 cm din prima portiune a duodenului (. 2). Indicata mai ales in bolile cronice ale pancreasului, procedeul s-a extins si in tratamentul cancerului, regiunea cefalica a pancreasului. Aceasta operatie conserva in intregime functiile stomacului, evacuarea ritmica a acestuia si mentinerea reflexelor duodeno-gastrice cu punct de plecare in segmentul conservat (. 3). Aplicand aceasta tehnica, am observat, in perioada postoperatorie o intarziere in evacuarea stomacului, care necesita uneori, mentinerea unei aspiratii gastrice, 2 saptamani, sau chiar mai mult. Majoritatea intarzierilor in evacuarea gastrica sunt ceva mai scurte si remitente dupa primele saptamani de la interventia chirurgicala.
3. Operatia Warren - in 1984, Warren (Atalanta) a descris sectionarea pancreasului la nivelul colului, ca in operatia Whipple cu prezervarea vaselor gastroepiploice si a vaselor gastrice scurte, apoi a sectionat artera si vena splenica la nivelul fetei an-tero-laterale stangi a aortei, anastomozand coada si capul pancreasului pe o ansa in Y. La nivel ce-falic, el practica o rezectie subtotala cu prezervarea unei lame fine de tesut pancreatic pe duoden.
4. Pancreatectomia cefaiica cu conservarea duodenului si pancreatico-jejunostomie (Operatia Beger) (. 4). Pornind de la ideea ca vascularizatia duodenului depinde de vasele sangvine continute in ligamentul hepato-duodenal si de vasele retroperi-toneale, Beger practica, in pancreatita cronica, o rezectie subtotala a capului pancreasului, cu conservarea duodenului. in aceasta operatie se pastreaza regiunea corporeo-caudala a pancreasului si o lama de tesut pancreatic juxtaduodenala, cu speranta ca se conserva si sursele de irigatie ale duodenului (. 5). in spatiul ramas dupa ablatia pancreasului cefalic se insinueaza o ansa jejunala a la Roux care va fi anastomozata atat cu lama pancreatica paraduodenala, cat si cu suprafata de sectiune a pancreasului corporeo-caudal. in operatia originala, Beger conserva pancreas in jurul duodenului, in special spre calea biliara si in apropiere de papila Vater, ceea ce inseamna o ablatie incompleta, suficienta pentru pancreatita cronica cefaiica, dar insuficienta pentru un cancer pancreatic cefalic ocult. Procedeul Beger este practicat mai ales in Europa occidentala.
5. Pancreatectomia cefaiica cu conservarea duodenului si pancreatico-jejunostomie longitudinala (operatia Frey) (. 6). Este varianta acceptata de americani, pentru ca realizeaza o rezectie subtotala a capului pancreasului combinata insa cu o modalitate de drenaj ductal larg. Este deci o pancreatec-tomie cefaiica asociata cu interventia de drenaj -pancreatico-jejunostomie longitudinala (operatia Partington-Rochelle). Ca si operatia Beger, operatia Frey este indicata mai ales in formele clinice caracterizate de durere. Cauza durerii in pancreatita cronica nu este clar cunoscuta. Sunt admise doua ipoteze:
hipertensiunea ductala secundara stricturilor in duetele majore si inflamatia neurala asociata cu cresterea neuropeptidelor. Prin urmare, ambele mecanisme ale algogenezei sunt indepartate prin aceste operatii. Subliniem ca, atat operatia Beger, cat si operatia Frey sunt contraindicate in suspiciunea de cancer pancreatic si la bolnavii cu
tromboza de vena splenica si
hipertensiune portala. Operatia Frey solicita, pentru a-si evidentia eficienta un duet pancreatic de 4-5 mm sau mai mult. Tehnicile de rezectie cu prezervarea duodenului si pancreatectomiei segmentare prin evidarea fetei anterioare a capului
pancreasul propusa de Hans Beger si Charles Frey in tratamentul formelor cefalice pancreatice nu se deosebesc in studiile randomizate prin rezultatele diferite.
6. Rezectia capului pancreasului cu conservarea duodenului si denervarea corpului si cozii pancreasului (operatia Haruchika-Ykenaga). Avantajul major al acestui procedeu consta in rezectia unei portiuni mici din regiunea cefalo-pancreatica conservand sistemele endocrin si exocrin. in plus, procedeul determina mai rapid stoparea durerii prin denervarea regiunii conservate.
7. Pancreatectomia cefalica totala cu conservarea duodenului si a tractului biliar si pancreatico-duodenostomie (operatia Ryo). Avantajele acestei metode sunt reprezentate de conservarea functiei sfincteriene a papilei duodenale, concomitent cu drenajul sucului pancreatic in duoden. Operatia practicata prima data de Ryo prezinta doua variante si anume: pancreatico-duodenostomia recons-tructiva la nivelul portiunii a-ll-a a duodenului sau reconstructia prin anastomoza pancreasului restant la portiunea a IV-a a duodenului, in vecinatatea unghiului Treitz. Vascularizatia duodenului dupa o astfel de interventie se realizeaza prin ligamentul hepato-duodenal si circulatia intramurala alimentata la cele doua capete. incercand o imbunatatire a surselor de irigatie, autorii conserva aportul sangvin de la mezoduoden si retroperitoneu, motipentru care evita manevra Kocher; in plus, ori de cate ori este posibil, conserva ramura posterioara a arterei pancreatico-duodenale superioare.
8. Pancreatectomia totala cu conservarea duodenului (operatia Lambert) - este considerata indicata atunci cand procesul de pancreatita cronica extensiva determina mentinerea durerii dupa interventii anterioare limitate. Evident ca operatia antreneaza o insuficienta pancreatica cu malabsorb-tie si
tulburari in meolismul glucidic. Diabetul survenit sau agravat dupa aceasta operatie este mai usor echilibrat de terapeut, dat fiind ca pan-
creasul endocrin este inlaturat in totalitate, ceea ce face ca absenta insulinei sa fie insotita si de absenta glucagonului, antagonistul ei. Din cauza acestor dezavantaje sunt medici care prefera amanarea interventiei chirurgicale pana cand procesul obstruc-tiva cuprinde intreaga glanda.
9. Pancreatectomia distala presupune ablatia cozii si a unei portiuni din corpul pancreasului urmata fie de sutura transei de sectiune, fie de imtarea acesteia intr-o ansa jejunala Roux. Varianta a doua, avand pretentia ca realizeaza un drenaj retrograd, este astazi foarte putin aplicata. Prima varianta se practica, mai ales cu conservarea splinei daca este posibil, la bolnavi cu inflamatia cronica limitata a pancreasului distal.
10. Pancreatectomia totala este ultima solutie avand in vedere
diabetul ineviil si steatoreea cu sindromul grade malabsorbtie care se instaleaza; este o interventie disperata in fata suferintei necalmate medical sau prin alte procedee chirurgicale. Desi succede unei interventii chirurgicale anterioare, ineficienta, speranta calmarii durerii dupa aceasta ablatie totala nu este justificata, 20% dintre pacienti continuand sa acuze dureri dupa extirparea totala. incercand a limita dezastrele functionale, s-a incercat pancreatectomia totala cu conservarea pilorului si a duodenului.
Pancreatectomiile subtotale sau totale care au fost propuse la bolnavi fara dilatatie canalara sau dupa esecurile altor modalitati terapeutice au cazut in desuetudine din cauza insilitatii diabetului pe care il determina.
Avantajele operatiilor conservatoare enumerate anterior sunt estompate in evolutia postoperatorie imediata fie de o golire gastrica precoce, intalnita rar, fie mai ales de o golire gastrica intarziata. Aceasta inertie gastrica se intalneste in toate tipurile de interventii chirurgicale practicate pentru pancreatita cronica cefalica, dar este mai putin frecventa si mai putin grava,dupa DPC tip Whippie fata de interventiile conservatoare. Fenomenul apare imediat dupa operatie si necesita mentinerea unei aspiratii gastrice timp de 2-3 saptamani. in cazurile grave, intarzierea evacuarii gastrice depaseste o luna. Odata reluata insa functia de golire a stomacului, fenomenele intra in normal; intarzierea in evacuarea gastrica nu recidiveaza. Se mai imputa interventiilor ablative, chiar si celor conservatoare imposibilitatea de a mentine mult timp normala functia de evacuare a sistemului ductal pancreatic. Sunt citate in literatura observatii de obstructie a duetului pancreatic imtat in stomac prin acoperirea lui de mucoasa gastrica, care se reface.
Mentionam ca in toate cazurile operate prin anas-tomoza pancreatico-gastrica revazute endoscopic la intervale variabile, nu am constatat acest fenomen. Pe de alta parte, si anastomozele pancrea-tico-intestinale sunt acuzate de obstructia ulterioara a duetului pancreatic si agravarea insuficientei endocrine. Din fericire, cazurile acestea sunt exceptionale, motipentru care ablatiile pancreatice continua sa fie practicate in terapia pancreatitei cronice. Operatiile radicale au fost urmate de rezultatele incurajatoare. Se imputa insa acestor operatii ablatii organice prea intinse, secundar carora se agraveaza postoperator insuficienta functionala exocrina. in experienta noastra nu am constatat decat rareori fenomene de insuficienta pancreatica grava si atunci cand au fost prezente, ele au putut fi corectate prin tratament medical. De aceea, consideram ca toate interventiile chirurgicale care incearca sa conserve total, duodenul si calea biliara principala, sunt nemotivate si chiar periculoase prin tulburarile ischemice ale duodenului si CBP conservate, si expuse riscului de a lasa insuficient tratat un eventual cancer pancreatic. Cu toate acestea, aplicarea procedeelor conservatoare s-a extins. Autorii acestor procedee sustin ca prezervarea pilorului si, cu atat mai mult, prezervarea duodenului in intregime, ar favoriza o fiziologie regionala mai aproape de normal. Conservarea functiei secretarii a glandelor duodenale, a receptorilor din acest segment si a secretiei endocrine ar aduce avantaje economiei generale a organismului si a functiilor digestive in special. in plus, se considera ca duodenul ar contine un centru de reglare a motilitatii gastro-enterale, un pacemaker, care trebuie pastrat; totul depinde de gradul in care poate fi conservata inervatia duodenului.
Operatiile ablative radicale sacrifica duodenul, deoarece considera ca pancreatectomia cefalica indeparteaza sursele de irigatie ale acestora. Cercetari recente de morfologie au evidentiat existenta unei
artere duodenale posterioare, inconstante de altfel, si surse de irigatie ale duodenului provenite din ligamentul hepato-duodenal, din vasele mezo-duodenului si din surse retroperitoneale. Se considera insa ca vascularizatia duodenului conservat se bazeaza mai ales pe reteaua vasculara din submucoasa, alimentata superior din surse gastrice si inferior de mezenterica superioara.
11. Alte operatii. Tentativele de a stopa durerea prin splachnosolarectomie si alte forme de neurec-tomie au dat rezultate nesatisfacatoare. Recent, a fost introdusa splachnicectomia transtoracica stanga si vagotomia tronculara bilaterala, dar aceasta interventie necesita inca o evaluare suplimentara.
Mallet-Guy a combinat splachnicectomia cu ex-cizia ganglionilor celiaci. El considera ca beneficiile operatiei sunt considerabile, afirmatie neconfirmata de alti chirurgi. in 1957 si 1958, Yoshioka si Wakabayashi au practicat denervarea selectiva; ei au pretins ca au sectionat 2 mari trunchiuri nervoase, care mergeau de la nivelul capului pancreasului si procesului uncinat catre ganglioni celiaci. in 1986, Hiraoka a modificat interventia Mallet-Guy. El a completat procedeul lui Yoshioka considerat insuficient, cu mobilizarea corpului si cozii pancreasului si disectie pentru peretele abdominal posterior, putand astfel sa sectioneze
fibrele mucoase din jurul marelui vas (Schema 1).
Operatia ideala ar trebui sa nu inregistreze mortalitate operatorie, sa determine o diminuare semnificativa sau disparitia durerii si sa conserve functiile exo- si endocrina ale pancreasului. Suplimentar, ar fi de dorit interferenta minima cu functia digestiva normala si evitarea riscului de a nu elimina cancerul pancreatic ocult. Tratamentul chirurgical al acestei boli trebuie sa nu precipite insuficienta pancrea-tica exocrina si endocrina.
Interventiile chirurgicale pe alte organe in afara pancreasului se refera la paratiroidectomie si la colecistectomia pentru
litiaza culara.
Paratiroidectomia se practica in hiperparatiro-idismul primar, cauza cunoscuta, desi rara, de pancreatita cronica. Hipercalcemia determina necroza celulelor pancreatice acinare si ductale. Cicatrizarea acestor leziuni declanseaza un proces de fibroza care depaseste de obicei limitele reparatiei si determina leziuni ca cele descrise in pancreatita cronica.
Colecistectomia este indicata la un bolnacu pancreatita cronica si litiaza culara la care apar crize dureroase recurente ce nu pot fi cu certitudine atribuite pancreatitei; colecistectomia nu este, deci, o terapie cauzala a pancreatitei cronice.
