Tratamentul chirurgical reprezinta terapia de baza in icterele mecanice (= chirurgicale) si are ca obiective:
- decomprimarea arborelui biliar (ideal prin suprimarea obstacolului);
- reintroducerea in circuitul digestiv a bilei.
a) Pregatirea preoperatorie
Este obligatorie, sincrona cu ultima etapa diagnostica (silirea etiologiei), cu durata de 3-l5 zile. Operatia constituie insa o urgenta in angiocolita ictero-uremigena.
Obiectivele sale constau in corectarea constantelor biologice alterate prin tulburarea functiilor hepatice de icter si redresarea functiilor unor organe si sisteme deja afectate in momentul instalarii icterului, pentru a face posibila suportarea stresului operator.
- perfuziile coloido-cristaloide (albumina, glucoza, hidrolizate proteice etc);
- vitaminoterapia (mai ales K);
- antibioterapia (ampicilina sau amoxicilina sau cefalosporine + gentamicina sau metilmicina);
- anabolizante;
- terapia asociata (insulinoterapie, antiaritmice, tonicardiace, bronhodilatatoare etc.) pentru corectarea tarelor.
b) Calea de abord
Uneori, urgenta decomprimarii biliare la tarati, impune un abord minim, percutan, endoscopic sau laparoscopic, pentru realizarea decomprimarii biliare prin drenaj extern sau intern (transstenotic). Uneori este posibila chiar eradicarea obstacolului pe aceasta cale.
Se pot efectua:
- drenaje biliare externe transperitoneale (punc-tie transparietohepatica eventual eco- sau tomo-ghidata cu pastrarea cateterului in situ) sau extraperitoneala (prin ligamentul rotund hepatic, dupa metoda Burlui) (4);
- extragerea obstacolului intraluminal cu sonde Dormia sau Fogarthy endoscopic retrograd sau la-paroscopic transcistic (eventual sub control cole-docoscopic);
- litoliza chimica (esteri) sau litotritia ultrasonica de contact, aplicate pe aceleasi cai (10);
- colangioplastia = dilatarea stenozei prin pasaje repetate de sonda Fogarthy sau tutorizarea zonei stenozate cu endoproteza (stent) plasata endoscopic.
De cele mai multe ori, insa abordul este prin celiotomie, care trebuie sa ofere suficienta lumina si un acces facil la nivelul presupusei leziuni (Mayo-Robson, Sprengel, Kocher, mediana, Champeau-Pineau, Kehr I sau II, Hartmann, Pribram etc).
c) Tehnica operatorie
Va fi adecta cazului si cauta atingerea obiectivelor enuntate prin gesturi:
- care desfiinteaza obstacolul;
- care ocolesc obstacolul ± inamovibil;
- asociate gestului pe axul biliar.
Suprimarea obstacolului, obiectivul ideal, reprezinta solutia radicala a icterului. in aceasta categorie se grupeaza;
- coledocotomia in caz de coledoc "arterial\" de peste 12 mm, realizata longitudinal cu ablatia obstacolului intraluminal (cu rianta abordului transcistic al CBP (9)), urmand a fi incheaiata prin sutura simpla (ligatura cisticului, coledocotomie ideala), sutura protejata de un drenaj biliar extern temporar (transcistic, Kehr) sau o coledocoduodeno (JeJuno) anastomoza. E indicata in toate obstacolele endo-luminale (litiaza, hidatidocholie, ascarizi, corpi straini);
- rezectii segmentare de CBP cu anastomoze termino-\'erminale sau coledoco-duodeno (jejuno) anastomoze, indicate in obstacole parietale (ste-nozf; diverse, displazii,
tumori localizate in "virola\");
- papilosfincterotomii ± dezobstructii CBP in oddite scleroase (cand e posibil se prefera abordul endoscopic retrograd celui transduodenal);
- ampulectomie (in ampuloame teriene benigne);
- duodenopancreatectomie cefalica Whipple cu hepatico-gastro- si pacreato-jejunoanatomoza (in neoplasme de raspantie bilio-pancreatica).In aceasta categorie pot intra si cazurile de fortare a obstacolului, adica:
- impingerea unui calcul in duoden, instrumental, transcistic sau transcoledocian, urmata de drenaj biliar extern temporar;
- forajul transluminal sau transstenotic cu plasarea unui tutore (stent);
- recalibrarea unei stenoze(19) pe Kehr-tutore, ultimele 2 interventii cu loare de "deritie axiala\" a obstacolului incomplet eliminat (in CBP putin dilatata, extensie neoplazica, tare asociate).
. Deritiile biliare se utilizeaza cand situatia locala sau generala nu permite ridicarea obstacolului. Ele pot fi externe (drenaj biliar transparieto-hepatic, transcistic, transcoledocian, transomfalic), cu indicatii limitate in supravietuiri reduse sau ca timp pregatitor al interventiei radicale (2) sau interne reprezentate de anastomoze bilio-digestive diverse:
. colecisto-gastro(jejuno)anastomoze;
. coledoco-duodeno(jejuno) anastomoze;
. hepato- sau hepatocolangio- gastro (JeJuno) anastomoze (Dogliotti, Hepp-Couinaud)
Jejunul fi preparat ca ansa exclusa (in Y a la Roux) (3) sau continua (ornega, cu anastomoza Braun la piciorul ansei, eventual si strictiune Rossanov a aferentei).
Indicatiile deritiilor interne sunt mai largi (1) and in vedere reintegrarea implicita a bilei in circuitul digestiv (in cele externe bila trebuie read-ministrata pe sonda duodenala sau ingerata).
. Interventiile diverse grupeaza gesturile cu viza etiopatogenica desfasurate in afara axului biliar principal:
- colecistectomia, cand colecistul este prezent si nu fi folosit pentru o deritie bilio-digesti (mai ales in litiaze, hidatidocolie, fistule);
- tratarea chistului hidatic (procedeu Lagrot, chisto-digestivoanastomoze etc);
- limfadenectomia pediculara, in adenopatii pe-diculare compresive;
- simpatectomia periarteriala hepatica (in icterele prin cholestaza intrahepatica prelungita).
. Laparotomia exploratorie reprezinta limitarea interventiei la obserre cand nu se face nimic pentru ca nu e nimic de facut (icter hepatocelular sau autorezolt) sau nu poate fi facut nimic (neoplasm depasit).
d) Postoperator
Se continua corectarea constantelor biologice si se pot adauga:
- antibioterapia cu spectru larg (asocieri de beta-lactamine si aminoglicozide);
- terapia antinnflamatorie (± steroidiana) in stenoze;
- spasmolitice (nitrit de amil, aminofilina, papa-verina sau deriti);
- radio/chimio/imunoterapie adjunte antineo-plazice;
- antiparazitare (albendazol sau mebendazol);
- antisecretorii/antiulceroase (in
ulcere si pancreatite): omeprazol sau deriti, somatostatin.
Eventual se pregateste pacientul pentru interventia radicala, daca tratamentul chirurgical este seriat (dupa decomprimarea biliara din timpul I).
Daca exista un drenaj biliar extern temporar, pe aceasta cale poate fi facuta cholangiografia de control a 10-a - a 14-a zi postoperator sau/si manome-tria biliara (Jura) inainte de suprimarea acestuia. Drenajul fi mentinut 3-6 luni daca tutorizeaza o stenoza.
