Principalele secvente ale retarii sunt (10, 14, 19, 20, 24):
1. excizia chirurgicala primara si prepararea transelor de amputatie a celor doua segmente dis-tal si proximal;
2. osteosinteza;
3. refacerea continuitatii vasculare;
4. teniomiorafia, neurorafia;
5. sutura plagii.
Excizia chirurgicala primara si prepararea transelor de amputatie a celor doua segmente distal si proximal.
Pentru inceput segmentul amputat si bontul de amputatie se spala bine cu ser fiziologic si dupa aceea cu solutie de cloramina.
Interventia chirurgicala poate incepe imediat dupa sosirea pacientului la spital. Pentru a scurta din timpul operator se intervine initial pe segmentul amputat. O alta modalitate de a scurta din timpul operator este lucrul in doua echipe, una intervenind pe segmentul amputat, alta pe bontul de amputatie.Inainte de a incepe descrierea metodelor de retare a segmentelor amputate, reproducem recomandarile facute de catre R.K. Daniel si J. K. Tersis in sectiunea lor "Microchirurgie reconstructiva\" ce se refera la amputatiile de degete, ideile lor si schema propusa fiind valabile si pentru retari in general.
Interventia chirurgicala pe bontul de amputare incepe cu identificarea vaselor si nervilor sub banda hemostatica. Vasele care se preconizeaza a fi su-turate, vor fi marcate de microcleme sau fire fine de sutura. Identificarea vaselor este urmata de excizia chirurgicala a tesuturilor distruse. Volumul tesuturilor excizate poate fi minim, in cazul amputatiilor france, sau crescut in cazul altor tipuri de amputatii.In cazul retarii de degete si mana toaleta chirurgicala primara se va efectua sub microscop operator. Toaleta chirurgicala primara
insuficienta sau incorecta poate duce ulterior la aparitia complicatiilor septice postoperatorii.
Pregatirea segmentului amputat este efectuata, dupa cum am mentionat mai sus, de o alta echipa de chirurgi si incepe cu identificarea vaselor si nervilor care urmeaza toaleta chirurgicala primara.
Osteosinteza
Scopul osteosintezei este silizarea in asa fel incat structurile pregatite sa nu fie suturate in tensiune. Pentru a evita sutura partilor moi in
tensiune este necesara scurtarea osului cu aproximativ 0,5-l cm. in caz contrar poate fi necesara plastia venelor de pe fata dorsala a degetului. Este indicat a fi rezecat fragmentul mai lung, iar situatia in care fragmentele sunt egale se va scurta din segmentul amputat cea ce in cazul esecului va permite obtinerea unui bont mai lung. Capetele oaselor se rezeca cu ajutorul ferastraului electric. Scurtarea capetelor fragmentelor osoase se face si in cazul amputatiilor subtotale
Osteosinteza fragmentelor osoase se poate efectua: 1) cu 2 brose Kirschner introduce oblic; 2) cu o brosa Kirchner introdusa axial centrome-dular; 3) cu 2 brose Kirschner introduse una axial centromedular, alta oblic; 4) placute cu suruburi.
Sutura vasculara
Unii autori printre care: Ledvaz P., Owmen E. (1970), Cheg Z, Zeng B. (1983) propun inainte de a incepe etapa microvasculara, efectuarea perfuziei segmentului amputat cu solutie de ser fiziologic heparinizat, insa nu exista date concrete in ceea ce priveste avantajele acestei metode. Dimpotriva alti autorii, printre care O\'Brien B. si colab. - 1973 -, Corrz R., Russel P. - 1974 -, o considera nejustificata, principalele dezavantaje fiind traumatizarea intimei vasculare.
Pregatirea vasului pentru sutura
Sutura intre ele a vaselor cu pereti sanatosi incepe cu inspectia interioara si exterioara a vasului. Partea traumatizata a vasului se rezeca. Partea netraumatizata a vasului se apuca cu pensa micro-
chirurgicala doar de adventicie. Sectionarea vasului se face cu lama de bisturiu nr. 11 sau cu foarfeca microchirurgicala. Pentru a preveni interpunerea sfacelurilor intre transele de sutura se excizeaza adventicea (aproximativ 2-3 mm) de la marginea fiecarui vas. in scopul prevenirii colaborarii vaselor in special pentru prevenirea formarii de trombi, campul operator se iriga cu ser fiziologic heperinizat in proportie de 5000 U.l. de heparina la 500 ml ser. Dilatarea vasului se face cu pensa microchirurgicala cu varfurile boante sau cu portac microchirur-gical. Afrontarea vaselor se face fara tensiune. Se atrage atentia sporita asupra evitarii tensionarii vasului. Nerespectarea acestor cerinte poate duce la ingustarea lumenului,
spasm arterial, creand conditii pentru formarea trombilor.
Exista cateva metode de sutura microvasculara la dispozitia chirurgului. Majoritatea microchirurgilor prefera sutura manuala cu fire separate. impunsatura cu acul se face perpendicular cu peretele vascular la o distanta de margine aproximativ egala cu grosimea peretelui. Din interiorul vasului se contra-pune pensa chirurgicala cu varfuri boante. Una din cele mai raspandite tehnici de sutura microvasculara este tehnica biangularii asimetrice, propusa de A. Cobbett in anul 1967. Particularitatea cea mai interesanta a acestei suturi consta in punerea a doua fire tractoare la 120° pe circumferinta unul fata de altul. Avantajul principal al acestei metode este diminuarea pericolului prinderii peretelui posterior in timpul trecerii acului si firului prin peretii vasului.
O alta tehnica folosita la sutura vasculara este tehnica biangularii simetrice, propusa de M. Chase si coautorii (1963). Primele doua fire tractoare sunt puse la 120° pe circumferinta vasului. Se sutureaza pe rand peretele anterior si cel posterior. Multi chirurgi folosesc tehnica lui T. Fujino, care consta in taierea doar a unui fir dupa legarea nodului si tractiunea de firul ramas in timpul aplicarii urmatorului (. 2).
Sutura cu fir neintrerupt este si ea folosita in microchirurgia vasculara, in special pentru sutura vaselor cu calibru mai mare (1/3 superioara antebrat si brat).In scopul prevenirii necrozei peretelui vascular pe linia de sutura nu se recomanda strangerea excesiva a nodurilor. Nodurile se strang doar in asa masura incat sa permita afrontarea marginilor.
Numarul firelor depinde de calibrul vasului si in orice caz trebuie sa fie minim pentru a realiza ermetizarea anastomozei.
Vascularizarea arteriala a degetelor este asigurata de doua
artere digitale proprii si doua
artere digitale dorsale, ultimele, avand un calibru mai mic joaca un rol secundar. Reteaua digitala venoasa are o structura mai complexa, un rol mai important revenindu-i sistemului venos dorsal. in legatura cu variabilitatea retelei digitale dorsale G. Lucas (1984) recomanda cautarea venelor la "ora\" 10 si 2, apoi la "ora\" 4 si 8. in majoritatea cazurilor este necesara anastomozarea a doar unei artere digitale. Pentru sutura se alege artera cu diametrul mai mare.In cazurile cand exista deficit tegumentar pe fata dorsala a degetelor, unii autori (Honda T. si altii, 1984, L. Gordon, 1988) propun utilizarea micro-lambourilor ce constau dintr-o vena si tesuturi supraiacente. Vena microlamboului serveste drept grefa, asigurand intoarcerea venoasa. Conform acelorasi autori, sangele venos in majoritatea cazurilor asigura supravietuirea lamboului. Chiar daca acesta se va necroza, intoarcerea venoasa este asigurata.
Repararea tendoanelor flexoare se face in majoritatea cazurilor primar, dupa sutura elementelor extensoare. De conditiile si calitatea acestei suturi depinde in cea mai mare masura gradul mobilitatii si recuperarea functionala postoperatorie. Este important de a nu neglija ca regenerarea tendoanelor se produce in conditii nefavorabile, forma si peretii canalului osteofibros se modifica dupa retare.In cazul retarii degetului amputat distal de insertia tendonului flexor superficial, exista doua atitudini: tenorafia flexorului profund cu fixare trans-osoasa tip Bunnel II sau artrodeza in articulatiaInterfalangiana distala, Alti autori nu sutureaza ten-donul la acest nivel, considerand gradul de recuperare postoperator satisfacator (20, 15, 13, 11,7).
Dupa parerea lui Scott si colaboratorii (1981) in timpul retarilor degetelor in zona scripetilor (no man\'s land) se sutureaza \'doar tendoanele profunde. De obicei sunt folosite metode de tenorafie de tip Kessler, Kessler modificat, Bunnel modificat si chiar tenorafia microchirurgicala tip Kleinert (particularitatea acestei tehnici consta in afrontarea capetelor tendonului cu un fir circular 7/0 sau 8/0).
Mult mai complicate sunt reparatiile tendoanelor la degetele amputate prin tractiune, cand tendoanele sunt smulse. in astfel de cazuri este categoric indicata tenoplastia secundara.In cazul amputatiei la nivelul canalului carpian, \' tendoanele flexoare superficiale se excizeaza sutu-randu-se doar tendoanele flexoare profunde.
Etapa de reconstructie tendino-musculara la nivelul antebratului si bratului se complica prin faptul ca este imperativ necesara reconstructia muschilor antagonisti in acelasi timp. Primii se sutureaza extensorii, dand o pozitie intermediara degetelor intre pozitia functionala si extensia maxima. Flexorii se sutureaza in etapa urmatoare in asa mod incat degetele sa fie fixate in pozitie functionala. Un rol foarte important in tenomiorafii il are pozitia mainii, care trebuie fixata in pozitia functionala in articulatia radio-carpiana (10, 17).In cazul retarii membrului superior la nivelul bratului in primul rand se sutureaza bicepsul brahial, ceea ce creeaza conditii optime pentru sutu-rarea structurilor neurovasculare. Sutura bicepsului se efectueaza in pozitia functionala a cotului, sutura tricepsului brahial se efectueaza in extensia maxima din articulatia cotului.
Muschii se sutureaza obligatoriu in tensiune moderata. Marginile muschilor trebuie bine afrontate. Sutura se face in forma de "U\" cu fir rezorbabil, avand grija sa fie suturate marginile aceluiasi muschi.
Tenorafia la nivelul articulatiei radio-carpiene si in 1/3 distala al antebratului se face fie latero-lateral, fie termino-terminal, trecand un fir in "X\" prin capetele sectionate.
La acelasi nivel tendoanele flexoare superficiale si tendonul palmarului lung se excizeaza, suturan-du-se doar flexorii profunzi. Dintre tendoanele extensoare se sutureaza extensorul comun al degetelor, extensorul lung de police, extensorul lung radial de carp si extensorul ulnar de carp. Ligamentul trans-vers carpian se excizeaza. Aceasta manea este necesara pentru diminuarea tensiunii cauzate de edem.
