Incidenta dirticulilor IS variaza intre 0,2-4% in seriile autopsice si este semnificativ crescuta cu varsta (1). Varful de incidenta este peste 70 de ani (1, 2). Dirticulii IS sunt asociati cel mai frecnt cu alte localizari dirticulare. in dirticuloza IS apar frecnt
tulburari de motilitate care par a aa rol in patogeneza.
Patogeneza - fiziopatologia
Dirticulii IS sunt localizati predominant pe je-jun, pe marginea mezostenica. Se descriu (3) si dirticuli pe marginea antimezostenica, in afara dirticulului Meckel. in interior nu se pun in evidenta heterotopii de mucoasa, frecnte in dirti-culu! Meckel. Sunt dirticuli de pulsiune avand in structura doar mucoasa si seroasa. Hemierea mucoasei se produce prin cresterea presiunii endo-lurninale. Segmentul intestinal poate fi hiperkinetic
dar cu forta de propulsie scazuta. (4). Se pare ca aparitia dirticulului reprezinta stadiul final al unei tulburari cronice de functionalitate nervoasa locala (2) sau a musculaturii netede intestinale (5) la locul de penetrare a vaselor.In lumenul dirticular apare staza care permite exacerbarea microbiana. Situatia este similara cu cea din sindromul de "ansa oarba\" (blind loop) (6, 7). Consecinta acestei populari bacteriene este lezarea mucoasei, tulburari de absorbtie ale vitaminei B12 si deconjugarea
sarurilor biliare. Se considera ca este posibila asocierea dirticulilor jejunali cu scleroza sistemica sau cu mio-neuropatia viscerala.
lou clinic - diagnostic
loul clinic nu este caracteristic. De cele mai multe ori diagnosticul este incidental-
radiologie sau intraoperator. in alte situatii prima manifestare este complicatia ocluziva, inflamatorie sau hemoragicaIn formele oligosimptomatice pot aparea dureri vagi epigastrice sau periombilicale, balonari si satietate precoce.
S-a descris o triada: anemie, disconfort epigas-tric si nile hidro-aerice. Aceste simptome nu au specificitate conducand la diagnostic doar prin excluderea altor cauze.
Dintre examinarile diagnostice enteroclisma poate evidentia o progresiune anormala a coloanei opace care intra si iese din dirticul. Distal pot aparea semne de pseudoobstructie ca expresie a tulburarii de motilitate. Cliseele tardi, dupa evacuarea ba-riului pot evidentia remanenta substantei de contrast in sacul dirticular. Ultrasonografia (US) si
tomografia computerizata (CT) cu substanta de contrast pot pune in evidenta dirticulul. US si CT pot fi utile si pentru punerea in evidenta a colectiilor din complicatiile inflamatorii (dirticulite, perforatii), permitand si
punctia ghidata. Celioscopia poate confirma diagnosticul avand si valente terapeutice.
Diagnosticul diferential al dirticulozei este deosebit de dificil mai ales in caz de prezenta a complicatiilor.
Complicatii
Complicatiile dirticulozei intestinale sunt: di-rticulita, hemoragia, ocluzia intestinala, sindromul de malabsorbtie si alte complicatii.
Dirticulita si perforatia
Dirticulita apare de regula prin exacerbarea florei intestinale stagnante. Poate fi incriminat si un factor mecanic prin retentia de corp strain in lu-menul dirticular sau formarea unui enterolit.
Simptomatologia este dominata de durere, greturi, varsaturi,
febra si aparare musculara. Diagnosticul clinic se confunda cel mai frecnt cu cel de apendicita acuta sau colecistita acuta cu bloc (plastron) palpabil. Evolutia este spre abcedare si perforatie in peritoneul liber determinand o perito-nita difuza grava. Ultrasonografia este utila in evidentierea colectiei purulente. Diagnosticul este de regula intraoperator.
Avand in dere flora microbiana cu plurirezis-tenta antibiotica se apreciaza ca terapia cu piper-acilina/tazobactam (8) poate fi utila pre- intra si postoperator.
Hemoragia dirticulara
Hemoragia dirticulara se manifesta prin recto-ragie masiva si rar prin hematemeza. Recurenta hemoragica este frecnta (9). Endoscopia digestiva superioara si inferioara poate exclude alte surse de hemoragie. Arteriografia selectiva de AMS sau utilizarea eritrociteior marcate cu Te\" (3) pot fi utile. Daca explorarea intraoperatorie nu evidentiaza o cauza de hemoragie se poate incerca aplicarea succesiva de pense intestinale. Astfel se poate
defini segmentul care se umple de sange impunand enterotomia si rezectia.
Ocluzia intestinala In dirticulii IS
Ocluzia intestinala in dirticulii IS poate fi falsa sau adevarata.
Ocluzia falsa: "pseudoocluzia\" intestinala este rezultatul tulburarilor de motilitate intestinala. Caracterul este intermitent-recurent (7), pseudoocluzia fiind uneori definita, pe baza simptomatologiei clinice ca diskinezie jejunala nespecifica (4).
Ocluzia adevarata poate fi determinata de aderente postinflamatorii, volvulus al segmentului de IS pe aderente sau de enteroliti. (3, 11). Enterolitii, compusi din acid colic, se formeaza din cauza stazei dirticulare. Simptomatologia este similara ileusului biliar.
Sindromul de malabsorbtie
Sindromul de malabsorbtie este consecinta "ansei oarbe\" in care exista o intensa proliferare si populare microbiana. Consecinta consta in
anemie rnegalo-blastica si steatoree. Anemia apare prin resorbtia redusa a vitaminei B12. Steatoreea apare prin hidroliza sarurilor biliare conjugate care nu mai au actiune emulsiva.
Simptomatologia poate fi ameliorata in 75% din cazuri prin terapia antibiotica.
Alte complicatii
S-au descris si alte complicatii ale dirticulozei. Poate coexista popularea cu paraziti intestinali (ane-lizi sau plathelminti). Se discuta despre posibilitatea de malignizare a dirticulozei..
Asocierea dirticulozei cu pneurnomatoza chis-tica intestinala este posibila (3).
Tratament
Tratamentul nu este necesar in formele asimpto-matice (2, 7).
Tratamentul chirurgical este indicat in complicatiile dirticulozei (dirticulita, hemoragie, ocluzie intestinala). Consta in enterectomie cu anastomoza T-T. in caz de perforatie principiile de tratament sunt cele din peritonita.
Pentru sindromul de malabsorbtie tratamentul este cu antibiotice in
cure repetate (Metrohidazol, neomicina) asociat cu vitamina B12 si fier. Cazurile rebele la tratamentul medicamentos (aproximativ 25%) pot beneficia de rezectia intestinala a zonei dirticulare.
