Generalitati
Gusa reprezinta o hipertrofie a glandei
tiroide determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica, ce intereseaza parenchimul si/sau stroma glandulara. Aceasta entitate anatomo-clinica nu include hipertrofiile
tiroidiene de natura infectioasa, parazitara sau tumorala.
Termenul de distrofie endemica tireopata (Milcu, 1949) tinde sa fie inlocuit de notiunea de distrofie endemica tiroidiana, deoarece functia tiroidiana poate fi clinic normala (eutiroidie) sau patologica (tireo-patie).In functie de momentul aparitiei si incidenta lor in randul populatiei, gusile se clasifica in:
- gusi congenitale datorate unor defecte genetice;
- gusi dobandite, care pot fi sporadice sau endemice (intereseaza arii geografice intinse).
Epidemiologie
Au fost propuse urmatoarele definitii pentru anchetele de teren.
Gusa este o glanda
tiroida ai carei lobi laterali au un volum superior falangei terminale a policelui pacientului examinat. in aceste conditii tiroida poate fi crescuta de 4 pana la 5 ori si chiar mai mult.
O zona este considerata arbitrar ca atinsa de
gusa endemica cand mai mult de 10% din populatia infantila inte 6 si 12 ani prezinta gusa. Clasificarea endemiilor dupa seritate in minora, moderata, si sera se face prin masurarea zilnica a iodului sau raportului urinar iod/creatinina de 50/100 micrograme normal. Clinic, volumul tiroidei se obtine prin masurarea gatului si ecografic. Metoda opti-
mala in teren pentru ancheta epidemiologica presupune examinarea intregii populatii a unei zone date sau cel putin la populatia scolara intre 6 si 12 ani. Prevalenta gusei este data de sex si varsta. Ea creste de regula, pana la pubertate si dupa aceasta este mai fr-ecnta la femei decat la barbati. Incidenta maximala a fost observata la femeile cu potential reproductiv.
Dezordinile induse prin deficienta alimentara in iod sunt multiple. Gusa endemica nu este decat unul dintre aspectele cele mai spectaculare pe epidemiologie. Complicatia cea mai serioasa rezultata dintr-o deficienta iodata este anomalia in dezvoltarea mentala a populatiei, mergand de la re-tardarea mentala pana la cretinism endemic. Dat fiind ca retardarea intelectuala rezulta dintr-o hipo-tiroidie surnita in timpul fazei de dezvoltare cerebrala, este admis actualmente ca secntele popu-lationale cele mai expuse carentei iodate sunt in ordinea importantei: fetusul, nou-nascutul, femeia insarcinata, copilul tanar si in sfarsit, adultul.
Bolile prin deficienta de iod sunt apanajul tarilor in curs de dezvoltare, dar si zone europene sunt locul unor deficiente alimentare in iod. Trebuie, deci, efectuata corectarea tulburarii de deficienta iodata la nil etar fara a neglija Europa. (13)
Etiopatogenie
Teoria traditionala sugereaza faptul ca gusa reprezinta raspunsul la oricare din factorii care perturba sinteza hormonala, printr-o hipersecretie de TSH care stimuleaza cresterea tiroidei. Ca o consecinta a cresterii volumului
tiroidian si a unei hiperactivittati se reinstaleaza o rata normala de secretie hormonala, pacientii denind eumetabolici.
Factorii care pot duce la perturbarea sintezei hormonilor tiroidieni sunt:
Factori de mediu:
- carenta relativa sau absoluta a iodului din apa, solul si deci si din alimentele unei zone geografice determinate (gusa endemica);
- alimentele gusogene, inhibitoare ale sintezei de tiroxina prin tirooxazolidina (varza, conopida, soia) care declanseaza cresterea titrului TSH-ului, prin mecanism de feeback (gusa alimentara sporadica);
- medicamente: PAS, cobaltul (anemii), sulfocia-natul de potasiu (HTA), iodul (doze mari administrate prelungit), antitiroidienele de sinteza, butazoli-dinele, salicilatii (gusa medicamentoasa);
- factorii profesionali (gusa profesionala aparuta la muncitorii care lucreaza in fabricile de sulfatia-zol).
Factori individuali:
- perioadele fiziologice in care nevoile de iod sunt mult crescute fata de aportul zilnic normal (pubertate, sarcina, alaptare, climacteriu);
- surmenaj, stres. Factori genetici:
- defecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului iodului, transmise autosomal recesiv, interesand absorbtia, activarea sau cuplarea iodotironi-nelor prin deficit al dehalogenarii (este impiedicata cuplarea iodotirozinelor si deci formarea T3 si T4), prin deficitul peroxidazei. (3, 8, 13)
Factorii de mai sus realizeaza o scadere a sintezei de
hormoni tiroidieni (T3 si T4); titrul scazut al hormonilor tiroidieni in sange determina eliberarea de TRH (Thyroid Releasing Hormon) la nilul hipotalamusului, prin mecanism de feed-back, ceea ce determina cresterea secretiei de TSH, care actiaza sinteza hormonala si stimuleaza cresterea glandulara, astfel incat titrul periferic al hormonilor tiroidieni se normalizeaza. Actiunea prelungita a factorilor de mai sus realizeaza o hiper-tonie functionala tiroidiana si hiperplazia continua a unitatilor functionale tiroidiene, ceea ce in timp duce la modificari structurale irersibile. (3, 7, 8, 13)
Anatomie patologica
Procesul distrofic tiroidian poate fi difuz sau focal si intereseaza, in mod obisnuit, structurile parenchimatoase (epiteliul tiroidian), mai rar stroma glandulara.
Hiperplazia tesutului epitelial tiroidian realizeaza doua entitati morfologice: gusa parenchimatoasa, difuza sau limitata la un singur lob si gusa nodu-lara (focala), uni- sau plurinodulara, de trei ori mai frecnte decat cea difuza. Hiperplazia si meta-plazia stromala realizeaza urmatoarele varietati morfologice: gusa fibroasa calcifiata, gusa vasculara (ane-vrismala, varicoasa sau angiomatoasa).
Hiperplazia generalizata (gusa difuza) se prezinta sub doua aspecte morfologice:
- hiperplazia parenchimatoasa, caracterizata prin densitate mare de tireocite hiperfunctionale, hiper-trofice (cilindrice) si cule mici continand putin coloid intr-o stroma redusa;
- hiperplazia coloidala, acumularea de lichid foli-
cular este bogata, tireocitele apar aplatizate pe membrana bazala, foliculii tiroidieni sunt mari uneori de aspect chistic. Stroma este respectata.
Hiperplazia focala (gusa nodulara) realizeaza si ea doua entitati morfologice:
1. adenoamele parencrvimatoase, sistematizate in 4 tipuri histologice:
a - trabeculare (cordoane celulare cubice);
b - tubulare (cu lumen intre cordoanele celulare);
c - microfoliculare (mici cule intr-o stroma hialina);
d - cu celule mari acidofile;
1. adenoamele coloide reprezinta asocieri de microfoliculi, uneori cule de marimi diferite, realizand aspectul histologic anizofolicular.
Forme topografice
a. gusa normotopica; dezvoltata pe tiroida normal situata;
ti. gusa ectopica: dezvoltata pe tesut tiroidian, aflat pe traiectul glosotiroidian si in triunghiul Loffler, cu varful la menton si cu baza la clavicula; gusa linguala; gusa mediala submandibulara; gusa latero-cervicala;
c. gusa aberanta congenitala:
- endotoracica mediastinala;
- endotoracica pediculata legata de glanda tiroida printr-un pedicul pre- sau retrovascular;
- ovariana; este mai degraba vorba de un tera-tom ovarian.
d. gusa dobandita:
- gusa plonjanta endotoracic - in timpul deglu-titiei nu se degaja de sub furculita sternala. Este mai frecnt intalnita la brevilini. Motivul cel mai frecnt care aduce pacientul la medic este aparitia unei tumefactii in partea anterioara a gatului.
Fiziopatologie
Are in dere doua aspecte: pe de o parte geneza gusei si apoi remanierea structurii si hetero-genitatea functionala.
1. Gusogeneza. Dupa teoria clasica, gusa simpla este o hipertofie a tiroidei reactionata la diferiti factori care intervin cantitativ in producerea hormonala. Concentratia in iod (pe gram de tesut) este obisnuit diminuata in gusile sporadice si tiroglo-bulina este relativ saraca in iod. Cand concentratia iodarii tiroglobulinei este scazuta numarul moleculelor de T4 scade cu cresterea relativa a T3. O scadere a secretiei hormonale, antreneaza o proliferare a celulelor tiroidiene, urmata de o crestere a sintezei hormonale, ce restabileste echilibrul hormonal. Hormonul tireotrop este principalul factor de crestere a tiroidei, internind in initierea procesului de gusogeneza.
O tulburare de hormonogeneza, anomalii enzi-matice care ating peroxidaza sau dehalogenaza, au fost uneori evocate pentru a explica cresterea TSH. Prezenta imunoglobulinelor stimulante specifice cresterii celulelor tiroidiene sau TGI (Thyroid Growth Imunoglobulins) a fost gasita in serul unor purtatori de gusa eutiroidiana. Unele citokine ca interleukina 1 sau TNF pot aa un rol in geneza unor gusi care se insotesc de un stigmat de autoimunitate (prezenta de
anticorpi in ser si infiltrat limfocitar intratiroidian).In afara concentratiei de iod nu exista argumente care sa permita incriminarea altor factori inconjuratori in prezenta gusei simple. Dirsele alimente gusogene (varza, conopida, unele alge etc.) sunt de retinut in zone endemice, datorita continutului lor de thioglicozide si cianoglucozide transformate de organism in tiocianati, dar nimic nu probeaza nilul lor in materie de gusa simpla. Este posibil, de asemenea, ca unii poluanti susceptibili, sa aiba o actiune asupra gusogenezei. Printre acesti compusi se gasesc compusi disulfidici, poli-fenoli derivati fenolici in special resorcinatul (folositi in abundenta in industrie si agricultura) piritidine, esteri de ftalati - utilizati in industria maselor plastice (12, 13).
2. Remanieri structurale si functionale. intr-un prim timp exista o hiperplazie difuza si omogena a tesutului tiroidian. Dupa un timp de evolutie, invariabil gusa devine heterogena prin aparitia de no-duli. Majoritatea nodulilor gasiti in gusile nodulare, corespund ultimului stadiu de dezvoltare a celulelor foliculare in interiorul unui tesut conjunctiv inex-tensibil. Acest tesut conjunctiv provine din remanierile hemoragice legate de o inadecvata concordanta intre cresterea foliculara si vascularizatia sa. Aceste remanieri vor conduce pe de o parte la o crestere, uneori brutala si localizata a volumului unei gusi, si pe de alta parte la formarea de tesut fibros, cicatriceal, sarac in celule tiroidiene.
Focarele de necroza pot duce la formarea unui pseudochist necrotico-hemoragic sau hematom tiroidian. Alte remanieri sunt posibile: confluenta marilor cule ajunge la formarea de chisturi coloide, accidente hemoragice cu calcifieri. Caracteristica
cea mai importanta este heterogenitatea structurala si functionala uneori foarte importanta in turnor-ul iodului intre foliculii adiacenti.
O alta caracteristica a gusilor simple este maree variabilitate a puterii celulare de replicare intrafoli culara. Aceasta datorita faptului ca dirsele celule epiteliale sunt genetic diferite.
Proprietatile pentru un nodul de aparenta cald sau rece sunt determinate de celulele suse din care iau nastere. Astfel,
nodulii calzi vor fi constituiti din celule cu metabolism iodat excesiv, ereditar sau castigat independent de TSH. Nodulii reci vor fi constituiti din foliculi ce au un metabolism iodat mai putin important. Adevaratele adenoame cu arhitectura uniforma si omogena ce caracterizeaza dezvoltarea unei linii celulare oligoclonale sunt rare (13).
loul clinic
Anamneza: culege date despre:
- varsta pacientului, locul nasterii, domiciliul pacientului in copilarie, adolescenta, profesiunea, antecedente heredo-colaterale (patologie tiroidiana in familie) si personale (tratamente cu iod).
Exemplu: aparitia tumorii cervicale si evolutia ei in timp; motile pentru care se adreseaza medicului si modificarile simptomatologiei in ultimul timp.
Examenul local (inspectia, palparea, auscultatia) apreciaza date despre:
Volumul gusii :
- gusa mica (marire discreta a glandei, cu pastrarea formei);
- gusa mijlocie (de doua, trei ori volumul tiroidei);
- gusa mare (depaseste cranial marginea cartilajului tiroid, iar caudal atinge baza gatului);
- gusa voluminoasa (cranial ajunge la unghiul mandibulei, iar caudal plonjeaza intratoracic);
- gusa giganta (cranial atinge mandibula - struma per magna).
Acestea corespund clasificarii OMS gradelor I, II, III, IV.
Topografia lezionala: gusa globala, lobara, istmica, ectopica, aberanta.
- caracterul anatomo-patologic macroscopic,
- mobilitatea pe urile profunde,
- fenomenele de compresiune.
- pe nele jugulare: turgescenta jugularelor, cia-noza fetei, chemozis, epistaxis, cefalee;
- pe arterele carotide (rar, mai mult teoretic);
tulburari ischemice cerebrale;
- pe nervi: nervul recurent:
pareza recurentiala cu disfonie, voce bitonala; simpaticul cervical: sindrom Claude Bemard-Homer (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala superioara),
- pe trahee: dispnee, tiraj, retinaj;
- pe esofag: disfagie;
- pe nele mari (gusile intratoracice): circulatie colaterala toracica.
Examene paraclinice
Explorarile paraclinice trebuie sa obiectize modificarile loco-regionale induse de prezenta gusii, precum si consecintele perturbarilor hormonale asupra economiei generale a organismului.
a) Explorari morfologice
- radiografia
cervicala simpla poate evidentia existenta unor deviatii ale traheei (umbrei traheale), sau existenta unor calcifieri in aria de proiectie a glandei tiroide (cele cu dispozitie lamelara, usor concentrica pledeaza pentru un cancer papilar);
- radiografia toracica obiectiaza largirea me-diastinului in cazul gusilor plonjante, modificari ale cordului (hipertrofia ntriculului drept, largire umbrei cardiace) sau aspectul in carafa, secundar pericar-ditei mixedematoase;
- tranzitul baritat esofagian evidentiaza compresiunea asupra esofagului prin amprentarea si/sau deplasarea sa;
- scintigrama tiroidiana face posibila localizarea zonelor functionale sau nefunctionale a tesutului tiroidian in aria glandei tiroide sau cu alte localizari. Principiu se bazeaza pe faptul ca izotopii sunt acumulati in mod diferit de tesutul tiroidian. Ca radioizotopi sunt folositi tecnetiu \"Te, 131I si 132I. Imaginea tesutului tiroidian poate fi folosita pentru o privire de ansamblu a glandei tiroide dar cel mai important aspect este acela de a evidentia ariile cu functionare crescuta sau scazuta ("calde\" sau "reci\"). Nodulii calzi sunt de obicei mai activi decat tesutul inconjurator caracterul lor fiind de benignitate. De asemenea scintigrama tiroidiana depisteaza metastazele cancerului tiroidian si este utila in urmarirea eficientei tratamentul ii. (9, 14, 19);
- ultrasonografia este o metoda neinvaziva care nu produce distructie tisulara. Tehnica poate fi aplicata chiar in timpul terapiei cu hormoni tiroidieni, nefiind necesara o pregatire prealabila a pacientului. Ultrasonografia gatului este o tehnica ideala pentru a stabili daca o tumora cervicala palpabila
tine sau nu de glanda tiroida, putand\' confirma prezenta unui nodul tiroidian nedepistat palpator. La pacientii cu cancer tiroidian cunoscut, sonografia este utila in evaluarea extensiei bolii atat preoperator cat si postoperator. Dupa exereza chirugicala a cancerului tiroidian sonografia este utila pentru a detecta recidi sau metastaze. Ultrasonografia deceleaza lezarea recurentului chirurgical sau metastatic.
- tomografia computerizata - evaluarea unei tiroide nodulare este limitata datorita faptului ca tumorile maligne sau benigne pot fi hipodense, hiper-dense sau izodense in atie cu tesutul tiroidian adiacent normal. Tumorile maligne pot fi definite in raport cu structurile inconjuratoare. La pacientii cu cancer tiroidian CT este utila pentru a cauta metastazele la distanta in torace si abdomen (9, 14);
- rezonanta magnetica nucleara (RMN) - din pacate RMN reprezinta o procedura neplacuta pentru pacient datorita reactiilor claustrofobice si faptului ca tehnica este deosebit de zgomotoasa. MRF nu distinge nodulii maligni de cei benigni si nu poate evalua functionalitatea glandei. MRF poate evidentia cu mare precizie extensia si pozitia exacta a gusilor voluminoase, recidile neoplazice si edemul sau inflamatia musculaturii adiacente. (12, 13);
- xeroradiografia tiroidiana permite obtinerea de imagini in relief ale glandei tiroide prin utilizarea unor placi de seleniu si acuratetea imaginii o face deosebit de utila in diagnosticul gusilor polinodulare si cancerului tiroidian;
- xeroscintigrafia, utilizand concomitent radiatiile X si izotopii radioactivi; este o instigatie moderna foarte valoroasa, care ofera in acelasi timp date morfologice (topografia, volumul gusii) si functionale;
- punctie, biopsie, aspiratie - biopsia tiroidiana utilizeaza de obicei un ac de biopsie fiind folosita pentru a obtine un diaagnostic anatomo-patologic cert, cel mai frecnt deosebind o tumoara maligna de o tumora benigna. De obicei cu acul de biopsie se penetreaza nodului aspirandu-se continutul pe o lama. Se, pot folosi ace de biopsie fine sau largi insa ambele metode sunt limitate. Modern biopsia tiroidiana in clinici de specialitate trebuie sa reprezinte o explorare de rutina completata la nevoie cu scintigrama sau ultrasonografie. (3, 12, 13)
b) Explorarea functiei tiroidiene
Teste care exploreaza metabolismul iodului la nilul tiroidei.
- radioiodocaptarea (RIC) foloseste I131 (timp de injumatatire - 7-8 zile) sau I132 (timp de injuma-tatire - 2-3 ore). Valorile normale sunt 20% la 2 ore si 30-40% la 24 ore.
Valorile crescute ale RIC se intalnesc in carentele de iod periferic (stimulate prin feedback cu TSH), hipertiroidie sau utilizarea antitiroidienelor de sinteza.
Valorile scazute ale RIC se intalnesc in: hipoti-roidie, saturarea cu iod a organismului.
Determinari cantitati ale hormonilor tiroidieni in umorile organismului.
- dozarea iodului proteic (PBI) normal - 4-8 micrograme %; creste in hipertiroidie si este scazut in hipotiroidie, ciroza hepatica si sindrom nefrotic;
- dozarea serica a T3 si T4 se face prin metoda radioimunologica, valorile normale sunt T3 - 50-l50 micrograme%, T4= 4,5-9,5 micrograme%,
- dozarea urinara a T3 si T4. (3, 8)
Teste care evidentiaza utilizarea periferica a hormonilor tiroidieni
- ECG-ul.
- Metabolismul bazai, din ce in ce mai rar folosit (valorile normale cuprinse intre -5 si +15% creste in hipertiroidie, precum si dupa terapia cu luminai si ganglioplegice.
- Reflexograma achileana consta in studiul duratei contractiei muschiului solear dupa percutia ten-donului lui Achile. Valoarea normala - 260-360 ms.
- Colesterolul seric - valorile normale - 1,6-2,4%. Ieste indicatoare ale cauzei disfunctiei tiroidiene:
- testul de inhibitie la T3 (proba Werner) - exploreaza mecanismul de feedback al functiei tiroidiene - feedback-u\\ negativ normal, secundar administrarii timp de 10 zile a 100 micrograme de T3 duce la scaderea cu 35-50% a RIC tiroidiene, fata de valoarea evaluata inainte de administrarea de T3. Cresterea RIC finale presupune eliberarea ne-supresata a TSH, fenomen intalnit in hipertiroidiile din cursul radioterapiei izotopice dupa tiroidectomie;
- testul de stimulare la TSH (proba Querido-Stambury) exploreaza starea de functionalitate a parenchimului glandular, dupa administrarea timp de 3 zile a 10 u.i. de TSH, ceea ce face ca RIC finala sa creasca in mod normal cu peste 20% fata de RIC initiala, efectuata inaintea administrarii de TSH.
Testul diferentiaza mixedemul central (tiroida raspunde la stimularea cu TSH) de mixedemul primar (tiroida nu raspunde la stimularea cu TSH). in adenomul toxic, scintigrama finala evidentiaza captarea si in parenchimul tiroidian pus in repaus prin
blocarea TSH endogen de catre T3, eliberat de adenomul toxic tiroidian.
- biopsia tiroidiana evidentiaza modificarile his-tologice distrofice si serste totodata la diagnosticul diferential cu tiroiditele. Materialul tisular este obtinut prin utilizarea acelor Vim-Silrman;
- punctia aspirativa la nilul formatiunilor tumo-rale tiroidiene, superficiale - se realizeaza cu ac fin si preleva celule care in urma examenului cito-logic, microscopic, evidentiaza modificari ale raportului nucleu/citoplasma, precum si ale caracteristicilor celor 2 componente celulare (3, 8, 13).
Diagnosticul pozitiv si diferential
Trebuie sa stabileasca urmatoarele aspecte: I. Daca tumora tine sau nu de glanda tiroida. Ascensionarea tumorii cu deglutitia semneaza apartenenta acesteia la glanda tiroida datorita legaturilor stranse dintre acestea si conductul laringo-traheal. Daca nu ascensioneaza in momentul deglu-titiei poate fi vorba de procese morfopatologice tiroidiene:
- gusa voluminoasa plonjanta, inclavata retro-sternal;
- cancer tiroidian care invadeaza tesuturile cine;
- tiroidita cu extinderea inflamatiei (peritiroidita) la tesuturile cine.
Procese morfopatologice extratiroidiene:
- chisturi branhiale, sunt situate pe marginea anterioara a muschiului stemo-cleido-mastoidian, sunt rotunde, fluctuente, frecnt fistulizeaza;
- adenopatii cervicale, pozitie laterala, prezenta unor focare inflamatorii nespecifice sau specifice de cinatate (dar si forma adenopatica a cancerului de cavum rino-faringian), expresia unor boli de sistem in contextul unei poliadenopatii;
- tumori de glomus carotidian, sunt situate la bifurcatia carotidei comune si transmit pulsatiile acesteia. Sunt rare, uneori sunt voluminoase;
- tumori benigne, lipoame, fiobroame cervicale, chisturi sebacee;
- tumori maligne - primare - limfom, secundare metastaze subcutanate in regiunea cervicala anterioara dintr-un adenocarcinom cu punct de plecare bronsic, nesesizabil radiografie (observatia clinica);
- tumori dermoide (teratoame), sunt situate subcutanat pe linia mediana.
//. Daca nu este gusa diagnosticul diferential are in dere si trebuie sa elimine:
- congestia tiroidiana premenstruala, sau intra-partum;
- tiroiditele;
- tumorile tiroidiene benigne (teratomul, adenomul, fibromul) - foarte rare;
- cancerul tiroidian; orice nodul rece dur, care creste repede si se insoteste de adenopatie trebuie suspectat si operat.
///. Daca este gusa, diagnosticul pozitiv va cuprinde:
a) diagnosticul morfologic aspectul macroscopic de gusa parenchimatoasa, nodulara (uni- sau pluri-nodulara etc);
b) diagnosticul functional: normotiroidie, hipo-sau hipertiroidie;
c) diagnosticul de stadialitate:
1. stadiul oligosimptomatic - semnele functionale sterse, explorarile paraclinice de finete (dozari hormonale) vor obiectiva nilul functional aproape normal al tiroidei in prezenta unui titru crescut de TSH;
2. stadiul endocrinopatic. loul clinic este evident, fiind prezente tulburarile functionale in sensul unei:
- hiperfunctii - hipertiroidia (boala Basedow, adenomul toxic tiroidian);
- hipertiroidia benigna (gusa hipertiroidizata) sau al unei
- hipofunctii;
- hipotiroidia benigna (gusa hipotiroidiana);
- hipotiroidia grava: mixedemul sporadic si al adultului;
- mixedemul congenital al copilului intalnit mai ales in zonele cu DET;
3. stadiul visceropat:
- excesul de hormoni tiroidieni in periferie, la nil tisular, ca si insuficienta acestora, genereaza in timp, o patologie viscerala, organica, constituin-du-se ca o etapa a complicatiilor la distanta in evolutia bolii. Excesul hormonal genereaza cardio-tireoza, hepatoza, enteropatia tireotoxica, diabetul tiroidian;
- carenta hormonala prelungita genereaza cardio-miopatia mixedematoasa, insuficienta digestiva, prin reducerea secretiilor gastro-intestinale, litiaza culara, distrofii musculare (infiltrare mucoida), modificari scheletice (artropatii degenerati);
4. stadiul neuropat se instaleaza inca din perioada embrio-fetala, fiind caracterizat prin gra tulburari ale sistemului nervos. Apare in focarele de
endemie si la descendentii parintilor afectati de DEJ.In acest stadiu se incadreaza:
- cretinismul endemic, agenezia intelectuala;
- idiotia mixedematoasa;
- surdomutismul total .sau partial, congenital sau dobandit (leziuni ale analizatorului auditiv);
- balbaiala insotita de tulburari psihice moderate;
- epilepsia zonelor endemice.In acest stadiu se asociaza frecnt si alte suferinte organice (digesti, genito-urinare etc.) (3, 8, 13).
