Indicatia cea mai frecventa de transt hepatic la copii este atrezia biliara, de regula operata anterior (operatia practicata in mod obisnuit fiind hepa-tico-portoenterostomia Kasai) (2; 75; 76; 96). Cum foarte multi din acesti copii sunt sub 1 an, interventia chirurgicala ridica dificultati tehnice deosebite (30), iar riscul complicatiilor este mai crescut decat la adulti (7; 32).
La copii nu poate fi folosit bypass-u\\ veno-venos (intrucat fluxul ar trebui sa fie foarte mic si ar predispune in mod cert la tromboze pe circuit), dar, pe de alta parte, pierderea de sange trebuie sa fie minima, datorita fluxului sangvin foarte redus.
Foarte frecvent se intalneste un intens proces aderential intraabdominal, datorita interventiei sau interventiilor anterioare, de aceea hepatectomia la primitor poate fi extrem de dificila.
Dimensiunile ficatului donor, chiar daca acesta a fost recoltat de la un alt copil, pot fi adesea mai mari decat ale primitorului, ceea ce poate necesita o hepatectomie partiala.
Timpul chirurgical cel mai delicat este anastomoza arteriala. Lungimea
insuficienta poate impune
uneori utilizarea grefelor vasculare, dar dificultatea cea mai mare consta in diametrul redus al arterei ficatului donor, in special la copii foarte mici (96) ceea ce predispune in mod particular la
tromboza anastomotica. Autorii japonezi recomanda utilizarea de rutina a microchirurgiei si a unor fire de sutura vasculara foarte fine (8-0), pentru a evita tromboza. Profilaxia trombozei va fi continuata postoperator cu antiagregante (aspirina) si anticoagulate in doze mici.
Tromboza arterei hepatice in perioada postoperatorie se soldeaza de cele mai multe ori cu re-transtare (32).
Transtul cu ficat redus ("reduced-sized\") sau impartit ("split-liver\")
Ambele tipuri de transt au fost imaginate pentru a depasi criza de donatori pediatrici.In primul caz, se rezeca o parte din masa hepatica, dupa principiile anatomice ale chirurgiei de rezectie hepatica, pana cand ramane o masa adecvata spatiului pe care urmeaza sa il ocupe la primitorul pediatric.In cazul ficatului impartit, metoda care este din ce in ce mai utilizata, cu un singur ficat, se rezolva doi primitori, dintre care unul adult si un altul copil, impartirea ficatului se face, de regula, in ul ligamentului falciform: de o parte ramane lobul drept impreuna cu sectorul medial al lobului stang (segmentele 4, 5, 6, 7 si 8 dupa Couinaud), care va fi transtat unui adult, iar de cealalta parte ramane sectorul lateral al lobului stang (segmentele 2 si 3 dupa Couinaud), care va fi transtat unui primitor pediatric. Daca initial "impartirea\" ficatului se facea dupa extragerea lui din organismul donatorului, in prezent s-a propus efectuarea acestei operatii "in situ\" pentru a scurta timpul de ischemie hepatica.In special tehnica ficatului impartit cunoaste in prezent o raspandire din ce in ce mai mare, desi, pentru un rezultat bun, este nevoie de un ficat perfect si de o echipa chirurgicala bine antrenata atat in chirurgia hepatica de rezectie, cat si in chirurgia vasculara si microvasculara.
Transtul de ficat de la donator viu ("living-related\")
A fost de asemenea introdus mai ales pentru a mari posibilitatile de transt la copii (22; 38; 76). Operatia consta in prelevarea unui segment de ficat de la o ruda si transtarea, la primitor cu care este ABO compatibil.
Atunci cand primitorul este un copil, de regula este suficient sectorul lateral stang al ficatului, ceea ce implica riscuri minime pentru donator si, pe de alta parte, asigura o functie hepatica adecvata la primitor.In ultimul timp metoda a inceput sa fie folosita din ce in ce mai des si la adulti, in special in tarile asiatice [Japonia, China (Hong Kong)] precum si in centrul de transt de la Essen (Germania), condus de C. Broelsch (11). in aceasta situatie este insa necesara fie prelevarea lobului stang in intregime, fie chiar a lobului drept sau a lobului drept si a sectorului medial stang, ceea ce creste riscul operator al donatorului si, ca atare, ridica o serie de probleme etice majore.
Desi este dificil de estimat volumul optim al ficatului transtat, care sa asigure o functie normala la primitor, se estimeaza ca un segment de ficat cu o greutate egala cu 1% din greutatea primitorului este suficient. O alta modalitate de apreciere a volumului ficatului transtat este prin raportare la volumul hepatic standard.
Pretranst este necesara o evaluare minutioasa atat a donatorului, cat si a primitorului, ceea ce implica: ecografie cu examen Doppler, tomografie computerizata, arteriografie (39), probele si examenele biologice curente.
Recoltarea ficatului se face dupa o disectie ingrijita a pediculilor, lasandu-se la sfarsit sectiunea parenchimului. in acest fel timpul de ischemie calda a ficatului se scurteaza la maximum (de regula el nu depaseste 25 minute). Dupa recoltare ficatul se spala cu solutie Wisconsin (este de evitat insa perfuzia arterei si a canalului biliar pentru a nu produce leziuni endoteliale) si se pregateste pe "back-le\".
Hepatectomia la primitor implica obligatoriu prezervarea venei cave inferioare. Segmentul de ficat al donatorului va fi imtat lateral, fie la bontul format de
venele suprahepatica stanga si medie, fie la fata anterioara a venei cave inferioare, la nivelul careia se excizeaza o zona in forma de triunghi (a carui margine superioara este formata de sectiunea venelor suprahepatice medie si stanga).
Ordinea anastomozelor vasculare este aceeasi: vena cava, vena porta, artera hepatica, duetul biliar.
Desi relatibine codificata in prezent, operatia nu este lipsita de riscuri si complicatii, motipentru care este practicata inca intr-un numar relatiredus de centre (91).
