Este cea descrisa clasic de Thomas Starzl (83), cu o serie de modificari ulterioare. A mai fost descrisa in literatura romana si in alte ocazii (65; 66): astfel inca nu m insista decat asupra elementelor esentiale. De remarcat ca o perfecta cunoastere a anatomiei hepatice este indispensabila (20; 23).
Operatia are doua parti componente (hepatec-tomia, care consta in indepartarea ficatului bolnav, si imtarea noului ficat); intre ele exista o faza intermediara, anhepatica.
Hepatectomia: este considerata a fi timpul cel mai dificil al operatiei de transt. Poate fi foarte grea la pacientii cu
hipertensiune portala marcata si aderente perihepatice. La bolnavii cu
insuficienta hepatica acuta necirotici si in retranstari precoce, hepatectomia poate fi insa si destul de usoara.
Initial se diseca si se ligatureaza artera hepatica, ceea ce contribuie la reducerea sangerarii in etapele ulterioare ale disectiei.In continuare se diseca si se sectioneaza intre ligaturi calea biliara principala, de asemenea la nivelul cel mai inalt posibil (de regula deasupra imtarii cisticului). Artera hepatica si canalul coledoc sunt situate pe un anterior, dupa rezolvarea caruia se ajunge cu disectia pe ul posterior, cel al venei porte. Aceasta va fi eliberata progresiv prin disectia tesutului conjunctiv, a limfaticelor si a filetelor nerase, care o inconjura si va fi sectionata intre ligaturi imediat sub bifurcatia sa in cele doua ramuri, stang si drept.
La bolnavii cu
hipertensiune portala importanta si care sangereaza abundent, inca de la inceputul operatiei se recomanda in acest moment utilizarea ibypass-ului veno-venos. Pentru circulatia extracor-poreala a sangelui se utilizeaza, de regula, o pompa centrifuga, care este conectata la vena porta si, respectiv, vena cava inferioara (de obicei printr-un cateter introdus in vena safena interna sau direct in vena cava inferioara si care pompeaza sangele preluat din aceste doua vene in vena axilara (. 1). Majoritatea autorilor recomanda utilizarea electiva a bypass-ului, conform unor indicatii bine precizate (43).
Se procedeaza in continuare la disectia venei cave inferioare infrahepatic, manevra de regula facila si care nu comporta dificultati majore. Apoi ficatul este mobilizat prin sectionarea ligamentelor sale (triunghiular stang, coronar si triunghiular drept).
Se ajunge, dupa mobilizare, la nivelul venei cave inferioare suprahepatice, care se diseca pe ambele parti, pana cand poate fi inconjurata cu degetul.In acest moment se r aplica doua clampe adecvate (in special clampa care se aplica pe vena cava inferioara suprahepatica trebuie sa fie foarte solida, orice derapare a sa putand duce la accidente fatale) si se excizeaza ficatul prin sectiunea venei cave inferioare - superior cat mai aproape de parenchimul hepatic si inferior imediat deasupra locului de varsare a venei
renale stangi (care de obicei e situata deasupra varsarii venei renale drepte).
Unii chirurgi prefera sa conserve vena cava inferioara in intregime. Marele avantaj al unei astfel de tehnici este ca nu necesita utilizarea bypass-ului, datorita faptului ca circulatia in sistemul cav inferior nu este intrerupta nici un moment.
Noul ficat va fi imtat prin anastomozare la
venele suprahepatice ale primitorului [tehnica este numita "piggy-back\" (86; 92)]. Avantajul major al acestei tehnici este ca nu necesita bypass. Defectul principal este posibilitatea aparitiei unei obstructii la nivelul fluxului venos suprahepatic, care necesita corectie rapida, fie prin anastomoza ca-cava latero-laterala (48), fie prin imtarea capatului inferior al venei cave inferioare a ficatului donatorului in vena cava inferioara a primitorului (64).
Dupa indepartarea ficatului bolnav urmeaza o faza anhepatica, in care obiectivul principal este efectuarea hemostazei. Aceasta va trebui sa fie cat mai minutioasa, chiar daca poate fi de durata. Exceptie de la aceasta regula sunt cazurile in care pacientul dezlta treptat o coagulopatie difuza, pe un fond preexistent, si care se accentueaza in timpul fazei anhepatice, cand singura solutie poate fi imtarea rapida a noului ficat, odata cu care si fenomenele de coagulopatie se pot ameliora dramatic.
