Pentru a obtine un rezultat bun, in cazul transtului de ficat, ca si in cazul oricarui alt tip de transt, trebuie respectate o serie de reguli de baza prind imunologia si trebuie aplicate masuri terapeutice pentru prevenirea complicatiilor de tip imun (57; 81).
De regula, atunci cand vorbim de transt de ficat se intelege alogrefa hepatica si anume transtul de ficat de la un indid de aceeasi specie, neidentic genetic. Daca in cazul rinichilor, primele grefe au fost facute cu organe de la gemeni uni-telini (identici genetic), situatie in care se vorbeste de "izogrefa\", in cazul ficatului acest lucru este, practic, imposibil.
Din punct de vedere imunologic, o alogrefa in general, si alogrefa hepatica, in mod particular pune o serie de probleme:
1. Rejetul: este principala problema care trebuie depasita pentru reusita unei alogrefe (101). in cazul ficatului au fost descrise mai multe tipuri de rejet:
a) Rejetul hiperacut: este mediat umoral, de catre
anticorpi preformati impotriva antigenelor organului transtat. Agresiunea impotriva acestui organ este mediata de sistemul complementului.
Rezultatul este o necroza de cauza vasculara a acestui organ, fenomen care se petrece foarte rapid (in primele ore sau, cel mult zile, posttrans-t).
Prima conditie pentru a eta un rejet hiperacut este compatibilitatea de grup sangn intre donator si primitor. Transtul intre indizi incompatibili in sistemul ABO declanseaza, de regula, o reactie umorala, mediata de anticorpi, de tip rejet hiperacut.
Prezenta anticorpilor citotoxici impotriva grefei poate fi pusa in edenta prin testul denumit cross-match, care pune in contact direct sangele de la primitor cu celule ale donatorului (de regula cu lim-focite).
Un test cross-match pozitiv va contraindica intotdeauna un transt de rinichi, intrucat in acest caz, datorita vascularizatiei foarte bogate a rinichiului, precum si expresiei antigenelor ABO pe suprafata endoteliului vascular, rejetul hiperacut apare in proportie de 100%.
Din motive care nu se cunosc, nu acelasi lucru se intampla si in cazul ficatului; un cross-match pozitiv nu contraindica un transt hepatic, rejetul hiperacut fiind exceptional de rar intalnit in cazul ficatului. Se presupune ca ori endoteliul vascular hepatic nu este sensibil la actiunea toxica a anticorpilor preformati, ori volumul apreciabil al ficatului dilueaza titrul de anticorpi in asa masura incat acestia nu mai pot sa provoace efectele toxice.
Ficatul este practic singurul organ care se transteaza in prezenta unul test cross-match pozitiv. O serie de studii au aratat insa ca transtarea hepatica in conditile unui cross-match pozitiv expune la anumite riscuri (21; 59).
Mai mult decat atat, se accepta inca faptul ca, in cazul unor "superurgente\", cand, in lipsa unui organ, primitorul potential moare foarte repede, ficatul poate fi transtat chiar si intre indizi incompatibili in sistemul ABO. Desi chiar in asemenea cazuri rejetul hiperacut apare extrem de rar, ficatul transtat este supus in timp unei agresiuni imu-nologice constante (tradusa prin numeroase episoade de rejet acut si cronic) si de regula este pierdut in cel mult cativa ani. De aceea, in prezent, transtul intre indizi incompatibili in sistemul ABO se accepta din ce in ce mai rar si doar in cazul unor urgente maxime. Mai mult decat atat, se eta de regula, chiar si transtul intre indizi compatibili in sistemul ABO, preferandu-se transtul intre indizi cu acelasi grup sangn, dato-
rita rezultatelor net superioare in aceasta ultima situatie.In rarele cazuri in care apare, rejetul hiperacut este deosebit de dificil de tratat. Schemele terapeutice actuale se bazeaza pe o combinatie de ciclo-fosfamida, prostaglandine si plasmafereza, dar rezultatele sunt, in general, nesatisfacatoare si organul trebuie in general, inlocuit.
b) Rejetul acut: este principalul tip de rejet care apare in cazul unei alogrefe hepatice si reprezinta o cauza majora de morbiditate postoperatorie (101). Este un fenomen imunologic de tip celular, mediat de limfocitele T.
La baza declansarii rejetului acut sta existenta unui complex care a capatat denumirea de "complex major de histocompatibilitate\": "major histocom-patibility complex\" (MHC). Situat pe bratul scurt al cromozomului 6, acest complex contine de fapt 3 locusuri diferite, care codifica, la randul lor, trei clase de antigene diferite. intrucat aceste antigene au fost identificate initial la nivelul leucocitelor, ele au primit denumirea de antigene leucocitare umane ("human leucocitary antigens\": HLA). Cele trei clase de antigene HLA cunoscute in prezent sunt urmatoarele:
- Clasa I, contine la randul ei trei subtipuri, A, B si C, fiecare din aceste molecule fiind alcatuit din doua lanturi alfa si beta.
- Clasa II, contine de asemenea trei subtipuri, DR, DQ si DP.
- Clasa III, contine antigenele minore de histocompatibilitate, care par sa explice aparitia rejetului intr-o serie de circumstante in care acesta nu este explicat de nici una din cele doua clase principale (I si II). Rolul antigenelor din clasa III nu este insa pe deplin elucidat.
Raspunsul imun fata de antigenele de tip HLA este conditionat de expresia acestora pe suprafata unor celule. Aceasta explica de ce hepatocitele, care sunt foarte sarace in antigene HLA de suprafata, nu sunt aproape deloc afectate in cadrul rejetului acut, in timp ce epiteliul biliar si endoteliul venular sunt afectate predominent.
Raspunsul imun de tip celular al gazdei este mediat in principal, de doua tipuri de limfocite:
- Limfocitele CD4 (celule helper), care sunt primele activate ca raspuns la prezenta pe suprafata unor celule a antigenelor HLA din clasa II. Una din consecintele cele mai importante ale activarii limfocitelor CD4 este cresterea secretiei de IL-2, care, la randul ei amplifica stimularea clonelor de celule CD4. Rolul IL-2 este atat de crucial in declansarea si amplificarea raspunsului imun de tip celular, incat ambele imunosupresoare majore cunoscute in prezent (ciclosporina si tacrolimus) isi bazeaza efectul pe blocarea secretiei de IL-2.
- Limfocitele CD8 (celule efector, celule cito-toxice), sunt cele care ataca in mod direct celulele tinta si le distrug. Pentru a putea recunoaste celulele la nivelul carora isi exercita efectele citotoxice, acestea din urma trebuie sa exprime pe suprafata lor antigene HLA din clasa I.
Cele doua tipuri de celule, CD4 si CD8 actioneaza sinergie pentru producerea efectelor toxice tisulare si stau la baza raspunsului inflamator de tip celular care constituie suportul biologic al fenomenului de rejet acut.
Compatibilitatea intre donator si primitor in sistemul antigenelor HLA este esentiala pentru reusita transtului renal. S-a demonstrat o neta diferenta in ceea ce priveste supraetuirea grefelor intre cazurile la care sase antigene HLA (doua din clasa A, doua din clasa B si doua din clasa DR) au fost identice ("six antigen match\") si restul cazurilor (in care mai putin de sase antigene au fost identice).
Acest lucru nu este insa valabil pentru ficat. Desi unele studii au aratat o scadere a ratei de rejet acut atunci cand exista o compatibilitate intre antigenele din clasa I ale donatorului si primitorului, alte studii arata ca o compatibilitate perfecta intre antigenele din clasa I si II ale donatorului si primitorului este asociata cu scaderea supraetuirii grefei (explicata, se pare, prin cresterea susceptibilitatii la
infectiile rale si la recidiva bolii pentru care s-a facut transtul, precum si la reactia grefa-contra-gazda).
Diagnosticul rejetului acut este in principal his-tologic si se bazeaza pe demonstrarea prezentei infiltratului inflamator cu predominenta limfocitara la nivelul spatiilor porte. Profilaxia rejetului acut este cheia imunosupresiei de transt. Tratamentul imunosupresor este inceput inca din faza anhepa-tica a transtului, cand se administreaza, de regula o doza mare de cortizon (1 g de cortizon injecil). Aceasta constituie asa-numita "inductie\", in cazuri cu risc crescut de rejet (retranst, test cross-mach pozitiv) inductia poate fi facuta cu anticorpi monoclonali. Tratamentul de intretinere se bazeaza pe o combinatie de droguri, in care rolul principal il au fie ciclosporina, fie, mai recent, tacro-limusul.
Ciclosporina, descoperita de Jean Borel de la firma Sandoz, si testata de Roy Calne la Cam-bridge, a fost introdusa in practica la inceputul anilor \'80 si s-a dovedit imediat deosebit de eficienta in prevenirea fenomenelor de rejet, fiind me-
dicamentul care a transformat practic transtul de ficat dintr-o metoda considerata pana atunci experimentala, intr-o metoda terapeutica acceptata.
Ciclosporina este un peptid extras dintr-o ciuperca. Mecanismul de actiune consta in inhibarea sintezei de lnterleukina-2 (IL-2), prin legarea de un receptor intracelular specific (ciclofilina), ceea ce duce la blocarea limfocitelor de tip CD4. intre efectele adverse, se citeaza: nefrotoxicitatea, diabeto-genicitatea si lipidogenicitatea (35; 36),
hipertensiunea arteriala, tremorul, hipercolesterolemia, hiper-glicemia, hirsutismul si hiperplazia gingivala.
De regula se incepe cu ciclosporina administrata intravenos (6 mg/kg/zi), impartita in doua doze; in momentul reluarii tranzitului intestinal poate fi adaugata ciclosporina per os (20 mg/kg/zi), impartita de asemenea in doua doze. Absorbtia intestinala a ciclosporinei este dependenta de prezenta bilei in
intestin si are in general o mare variabili-tate. De asemenea, absorbtia si meolismul ciclosporinei pof fi influentate de o serie de medicamente; colestiramina se poate lega de ciclosporina, ducand la scaderea nivelului sangn al acesteia, iar acidul ursodezoxicolic administrat oral poate creste absorbtia intestinala a ciclosporinei si, deci, nivelul ei sangn. O serie de medicamente care stimuleaza sistemul citocromului p-450 din ficat (sistem la nivelul caruia este meolizata ciclosporina), precum Fenobarbitalul, pot scadea nivelul sangn al ciclosporinei prin cresterea ratei de me-olizare a acesteia. Alte medicamente, in schimb, precum Ketoconazolul (un medicament antifungic) sau Verapamilul (blocant al canalelor de calciu), pot sa scada nivelul sangn al ciclosporinei.
Dupa introducerea ciclosporinei orale, doza administrata intravenos va fi progresiv redusa. Titrul sangn al ciclosporinei va fi dozat zilnic pentru a pastra un nivel optim (cresterile peste acest nivel pot induce efecte toxice nedorite, in timp ce scaderea sub nivelul optim poate sa duca la anularea efectului imunosupresor).
Tacrolimus, produs initial de firma Fujisawa sub numele de FK506 si testat incepand din 1987 la Universitatea din Pittsburgh, a fost omologat de FDA (Food and Drug Administration) in 1994 si este utilizat in prezent in mod curent sub numele Tacrolimus sau Prograf.
Este un macrolid, cu o structura asemanatoare eritromicinei. Mecanismul sau de actiune este asemanator cu al ciclosporinei: inhibitia interleukinei-2 prin legarea de un receptor intracelular specific (FK-receptor).
Poate fi administrat oral sau intravenos.
Efectele toxice sunt similare cu cele ale ciclo-sporinei. Eficacitatea ca imunosupresor este insa de cea 100 de ori mai mare si nu depinde de prezenta bilei in intestin (absorbtia orala este independenta de aceasta). in mod particular, Tacrolimusul pare a fi eficient in cazul ficatului, pentru care s-a impus din ce in ce mai mult ca drogul de electie. Daca sub ciclosporina rata rejetului acut ajunge la cea 50-60%, dupa administrare de Tacrolimus aceasta nu depaseste 30%. Mai mult decat atat, Tacrolimusul poate fi utilizat si pentru tratamentul rejetului refractar la terapia obisnuita (55).
Azathioprina (Imuran) este un analog de purina care actioneaza ca antimeolit, interferand cu procesul sintezei acizilor nucleici. Ca atare, va fi impiedicata proliferarea rapida a limfocitelor ca raspuns la prezenta unui antigen strain. Dintre efectele toxice, cele mai importante sunt cele legate de
depresia medulara, mecanism prin care determina in special leucopenie.
Poate fi administrat oral sau intravenos.
Micofenolatul mofetil (cell-cept) reprezinta forma esterificata a acidului micofenolic care, la randul lui, este un imunosupresor foarte activ. Mecanismul de actiune consta in inhibitia selectiva si reversibila a inosin-monofosfat-dehidrogenazei, o enzima cu rol important in sinteza guanozin-nucleotidelor care alcatuiesc limfocitele T si B. in protocoalele modeme, tinde din ce in ce mai mult sa inlocuiasca Imuranul, atat la bolnai cu transt renal, cat si la cei cu transt hepatic, actiunea sa anti-rejet fiind semnificativ mai puternica.
Corticosteroizii: actiunea imunosupresoare a corticosteroizilor este cunoscuta de multa vreme si are la baza mecanisme multiple. Hormonii steroizi impiedica proliferarea limfocitelor T ca raspuns la prezenta antigenilor straini, interferand cu eliberarea de interleukina-2, cat si cu raspunsul limfocitar la interleukina-2. De asemenea, steroizii au si un puternic efect antiinflamator nespecific, ceea ce contribuie la diminuarea magnitudinii rejetului. Efectele adverse sunt binecunoscute: hiperglicemie, osteoporoza, edeme, slabiciune musculara,
tulburari de comportament. Steroizii pot fi administrati atat oral, cat si parenteral.
Anticorpii monoclonali: Muromonab-CD3 (OKT3); acest anticorp monoclonal este produs de soarece si are actiune specifica impotriva complexului CD3, care, la randul lui, face parte din structurile care recunosc antigenul de pe suprafata limfocitelor T. Administrarea de OKT-3 duce la rapida depletie a limfocitelor T din circulatie. Efectele adverse sunt importante: febra, tahicardie si chiar edem pulmo-
nar. Pentru prevenirea lor se administreaza de regula steroizi in doze mari inainte de administrarea anticorpilor monoclonali, iar tratamentul nu va fi prelungit mai mult de 10-l4 zile. Un alt efect nedorit este aparitia de anticorpi anti-OKT3, ceea ce limiteaza posibilitatea unei reutilizari ulterioare a drogului.
Preparatul existent de OKT-3 nu poate fi administrat decat intravenos, doza fiind de 5 mg/zi.
Globulinele antilimfocitare si antitimocitare (ALG, ATG) sunt preparate prin administrarea de limfocite umane la cai sau la iepuri. Rezulta un grup hetero-gen de anticorpi, care pot fi utilizati in imunosu-presie. Tratamentul dureaza 10-l4 zile si se administreaza intravenos.
Ciclofosfamida este un agent alchilant cu efect citotoxic fata de celulele cu proliferare rapida, prin alterarea structurii ADN-ului. Efectele sale imunosupresoare se manifesta in special asupra raspunsului imun umoral, indicatia lor principala fiind deci cazurile de rejet prin mecanisme umorale (xeno-grefe, rejet hiperacut). Asa cum precizam anterior, atat ciclosporina, cat si tacrolimusul isi bazeaza efectul imunosupresor pe blocarea secretiei de IL-2, care, la randul ei, duce la inhibarea CD4. Rezulta o inhibare eficienta a raspunsului imun al gazdei contra grefei, dar si toate consecintele nedorite ale depresiei CD4. Acestea sunt pana la un punct superpozabile cu complicatiile intalnite in SIDA, avand in vedere ca si in aceasta boala mecanismul principal este depresia CD4: infectii oportuniste fungice (candida, criptococcus, aspergillus) si rale (citomegalorus, rus herpetic, zona zoster, rus Epstein Barr), proliferari maligne (sarcom Kaposi, limfoame).
Schemele terapeutice cele mai utilizate in practica sunt: ciclosporina + Imuran (cell-cept) + Prednison; Tacrolimus + cell-cept + Prednison sau Tacrolimus + Prednison.
Dupa un-interval de timp (de regula peste 1 an), se poate renunta la cel de-al doilea imunosupresor si uneori chiar si la cel de-al treilea, bolnai ramanand sub monoterapie.
Sub cele doua
regimuri de imunosupresie, rejetul acut apare totusi in anumite procente: 50-60 sub ciclosporina, 20-30 sub Tacrolimus. Rejetul acut nu este considerat neaparat un fenomen patologic, ci mai curand un raspuns normal al organismului la prezenta alogrefei, care apare la 7-l0 zile de la transt. Tratamentul rejetului acut consta in administrarea de cortizon injecil in doze mari (1 g) pentru 1-2 zile. in cazurile care nu raspund la tratamentul cortizonic, se va institui tratament cu anticorpi monoclonali (OKT3). Sub aceste tipuri de tratament ficatul transtat se pierde foarte rar in momentul de fata din cauza unui rejet acut. in schimb, repetarea in timp a numeroase episoade de rejet acut, chiar daca traile, duce la afectarea treptata a grefonului si, in final, la pierderea lui, de cele mai multe ori prin fenomene etichetate ca rejet cronic.
c) Rejetul cronic este un fenomen ale carui mecanisme se cunosc destul de putin in prezent. Apare in general in primul an dupa transt si uneori poate fi precedat de mai multe episoade de rejet acut.
Se admite in general ca este mediat imun, dar mecanismele exacte nu se cunosc, desi se presupune ca ar fi de tip umoral. Poate fi de doua tipuri:
- de tip vascular, cand apar leziuni severe de vasculopatie obliterativa a arterelor mici si mijlocii;
- de tip biliar, tradus prin disparitia progesiva a arborelui biliar ("vanishing bile duet syn-drome\").
Uneori se pot intalni combinatii intre cele doua tipuri. Rezultatul este pierderea progresiva a functiei organului. Cu toate ca au fost obtinute unele succese terapeutice prin schimbarea regimului de imuno-supresie (de regula prin trecerea de pe ciclosporina pe Tacrolimus, asa-numita "rescue-therapy\"), de cele mai multe ori, organul afectat este ireversibil pierdut si trebuie inlocuit.
2. Reactia grefei contra gazdei (graft versus host disease). Constituie fenomenul de tip invers in care grefonul hepatic agreseaza imunologic tesuturile gazdei. Conditia in care apare acest fenomen este aceea in care un ficat de la un donor cu imunitate normala este transtat la un primitor cu imunitate scazuta sau suprimata. Celulele T ale donorului ataca celule primitorului care exprima complexul MHC pe suprafata lor, la nivelul pielii, tractului gastro-intestinal si plamanului.
Forma cea mai obisnuita a acestei reactii grefa-contra-gazda este hemoliza, care apare in cazul transtului unui ficat neidentic in sistemul ABO. Apare la circa o saptamana dupa transt si se manifesta prin scaderea hematocritului si cresterea bilirubinei, in conditiile unei functii hepatice pastrate. La baza fenomenului sta transferul de plas-mocite sau celule B-stem de la donor, care sunt capabile sa produca anticorpi fata de antigenele ABO ale primitorului. Nu exista tratament specific, dar rasunetul clinic este modest, doar in unele cazuri find necesare transfuzii sangne. Alte manifes-
tari clinice ale reactiei grefei-contra-gazda pot fi: febra, eruptiile cutanate sau diareea.
Din punct de vedere histopatologic, la nivelul pielii poate fi edentiat un infiltrat mixt, limfocitar si eozinofilic, in timp ce expresia reactiei la nivelul tubului digestiv consta in prezenta fenomenului de apoptoza la nivelul criptelor mucoasei.
3. Toleranta imuna. Dupa cum se stie, in cazul grefelor intre persoane identice genetic exista o toleranta perfecta. in cazul alogrefelor, acest fenomen, desi in mod paradoxal exista, este, insa foarte rar, iar mecanismele care stau la baza lui ca si posibilitatile de a-l induce nu se cunosc.
Toleranta in cazul alogrefelor a fost observata, initial la bolnai care, din diferite motive, au in-trercot imunosupresia si la care organul transtat a functionat in continuare, fara sa manifeste fenomene de rejet. Aceasta s-a intamplat, de regula, dupa mai multi ani de toleranta perfecta a organului respectiv, sub regimul de imunosupresie obisnuit.
Dupa Thomas Starzl, la baza fenomenului de toleranta sta un fenomen biologic, care a fost denumit microhimerism ("microchimerism\"). Acest fenomen se bazeaza pe migrarea celulelor dendritice din ficatul donor in diverse tesuturi ale primitorului, ceea ce face ca, dupa un timp, sistemul imun al gazdei sa perceapa organul transtat drept "seif\", anuland astfel orice reactie imuna impotriva lui.
Desi a fost extensiv cercetat, fenomenul de micriohimerism nu este in prezent pe deplin demonstrat. Depistarea celulelor dendritice in diverse tesuturi ale primitorului, desi defineste microhime-rismul, nu este totusi echivalenta tolerantei imune, iar intreruperea imunosupresiei in astfel de cazuri este o greseala care ar putea duce la pierderea organului, chiar daca nu in toate cazurile.Incercarile de a induce toleranta imuna prin alte metode, cum ar fi de exemplu iradierea primitorului si grefarea lui cu maduva osoasa de la donator, nu au condus pana in prezent la rezultate concludente. Astfel toleranta imuna continua sa ramana inca ua s neatins al transtului de organe.
