mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali


Patologia tumorala a esofagului
Index » Patologia chirurgicala a esofagului » Patologia tumorala a esofagului
» Intentia terapeutica (radicalitate sau paliatie)

Intentia terapeutica (radicalitate sau paliatie)







La cancerele cercale, ndecarea este o problema de sansa a bolnavului. Cancerele toracice beneficiaza de pe urma unei chirurgii oncologice, in functie de stadiu si localizare; in localizarile superioare si mijlocii posibilitatea de exereza locala a intregului teritoriu posibil invadat este discuila (10). Pe de alta parte, experienta japoneza arata ca, odata depasita submucoasa, exista deja invazie linfatica la jumatate din cazuri; chiar si bolnai cu cancerele limitate la musculatura mucoasei, fara metastaze limfatice demonstrate la momentul operatiei, pot deceda ulterior prin recidiva ganglionara (cercala sau infra-aortica), justificand utilizarea rezectiei ultraradicale cu limfadenectomie cerco-toraco-abdorrrinala de principiu (13). Chirurgia dispune de un intreg arsenal de tehnici, adaptate dupa stadiul bolii si fiecarui caz in parte (elul IV).
Esofagectomia fara toracotomie. Esofagectomia transhiatala are caracter oncologic numai pentru cancerele in situ sau epiteliale, pentru ca nu permite decat o limfodisectie periesofagiana. Aceasta este usurata distal prin sectiunea diafragmului si a centrului tendinos; disectia mediastinului superior si mijlociu se poate realiza numai mediastinoscopic (30). Dupa mobilizare, esofagul poate fi apoi extras (anterograd sau retrograd) sau prin stripping, cu inversia mucoasei sau fara inversie; neri vagi pot fi conservati, total sau partial (ramurile celiace); exercitand o contra-rezistenta asupra vagilor, esofagul poate fi eversat si exteriorizat transoral prin stripping si apoi extras, dupa dezinvaginare, prin incizia cercala (13).


Esofagectomia toracoscopica. Toracoscopia deo-asistata eta toracotomia, permitand o mai buna recuperare a functiei respiratorii si scurtarea spitalizarii. Esofagectomia subtotala pentru cancer a intrat in uzul clinic (31). Interventia toracoscopica prezinta inca multe dezavantaje, legate de o durata mai lunga a anesteziei cu ventilatie selectiva, riscurile curbei de invatare si disectia limfatica adesea insuficienta (32).

Esofagectomie radicala. Chirurgii japonezi au introdus rezectia cu limfadenectomie regionala, intai cu limfodisectie toraco-abdominala apoi ca rezectie ultraradicala, cu disectie cerco-toraco-abdominala. S-a acumulat o vasta experienta nationala cu limfo-disectia pe trei arii limfatice, la orice cancer ce depaseste submucoasa, potential curabil (33). in ciuda argumentelor initiale ale vesticilor, conform carora supraetuirea este influentata mai degraba de biologia si stadialitatea cancerului decat de radi-calitatea oncologica, rezectia in bloc (cu ridicarea atmosferei periesofagiene si limfodisectie regionala) a fost initiata in SUA pentru cancerele distale si ale cardiei (29) pentru ca apoi sa se impuna definitiv pentru toate localizarile toracice.
Avand in vedere riscurile mai ridicate, beneficiul limitat la cei cu cancere avansate, calitatea mai slaba a etii prin leziuni recurentiale frecvente impuse de necesitatea limfodisectiei lantului recuren-tial, rezectia radicala este indicata in principiu numai pentru bolnai potential curabili, dar stadialitatea reala se poate definitiva numai prin examenul histologic al piesei rezecate. Beneficiul este maxim la bolnai in stadiile IIA-B, recidiva locala este de 2-3 ori mai rara decat dupa esofagectomie simpla. Atitudinea la tumorile T3 este inca controversata, iar constatarea unei invazii ganglionare extinse face inutila o limfodisectie mediastinala agresiva.
Exista o corelatie edenta intre localizarea tumorii si distributia insamantarii limfatice. Cancerele mediotoracice disemineaza atat cercal cat si abdominal, in egala masura. Desi supraetuirea dupa limodisectie pe trei arii (58,5%) este semnificativ mai buna decat pe doua arii (48,2%) (13), Skiner rezerva limfodisectia cercala pentru tumorile T1-3, cu cel mult 4 ganglioni regionali invadati. Ea poate fi etata in localizarile inferioare limitate la sub-mucoasa sau cancerele ce nu se intind pe esofagul mijlociu, dupa cum cea abdominala poate fi omisa la cancerele superioare, indiferent de T (13).
Chirurgia redactionala si paliativa. La multi bolna cu stadii avansate optiunea intre rezectie sau bypass este dificila, depinzand de situatia locala a tumorii, raspunsul ei la terapia neoadjuvanta si starea biologica a bolnavului.
Chirurgia reductionala nu prelungeste semnificativ supraetuirea fata de bypass sau abstentia chirurgicala; ea se practica numai daca este posibil tehnic si justificata din punctul de vedere al comportamentului neoplazic. Tumorile agresive (invazie transmurala si limfatica extinsa, insamantare siste-mica) nu beneficiaza de pe urma rezectiei paliative, ea este utila numai la tumorile cu tropism predominant local (simpla invazie adventiceala, fara invazie sistemica), la care rezultatul poate fi consolidat prin terapie adjuvanta (13). Indicatia tipica este tumora cu disfagie severa sau aderenta la trahee, fara fistula eso-traheala (34). Rezectia simpla are valoare paliativa superioara metodelor nechirurgicale, inlaturand disfagia la 90% din bolna si prevenind complicatiile locale (perforatie, hemoragie, fistula, durere) (35). Ea nu se justifica in caz de pleurezie maligna, invazie mediastinala edenta sau insamantare sistemica (10); metastazele hepatice izolate, rezecabile, cu constituie o contraindicatie.


Scurtcircuitarea esofagului tumoral este o solutie de compromis dupa toracotomie si constatarea imposibilitatii rezectiei sau, mai degraba, una impusa de pneumonia de aspiratie (fistulizare in arborele respirator sau paralizie recurentiala bilaterala, caz in care, pe langa bypass se impune si laringec-tomia). Fistula esorespiratorie este indicatia uzuala la localizarile mediotoracice: fistula de comunicare larga poate fi izolata prin excluderea esofagului, cea cu comunicare insuficienta trebuie insa drenata
eso-jejunal, concomitent cu bypass prin ascensiunea stomacului fara toracotomie (Kirschner, 1920). Datorita starii generale a bolnalor si complicatiilor respiratorii severe, care determina o rata inalta a morbiditatii si mortalitatii (40-50%, respectiv 20%), cu supraetuire limitata la 5-6 luni, toypass-ul trebuie etat daca exista alternativa. Daca stomacul nu este utilizabil, se utilizeaza colon stang izoperi-staltic, mai laborios dar cu rezultate similare; calea transpleurala nu este recomandabila, datorita dis-tensiei materialului utilizat pentru bypass si reducerii suplimentare a capacitatii tale pulmonare. Pentru cancerele distale bypass-u\\ jejunal reprezinta solutia optima. Dupa inventarul prin celiotomie, odata practicata toracotomia, derivatia jejunala (ansa exclusa sau in continuitate) este mai sigura ca vas-cularizatie decat cea gastrica sau colica intrato-racica (16). Valoarea functionala a montajului este ideala, corespunzand scopului propus prin paliatia chirurgicala: asigurarea celui mai bun confort digestiv in perioada de supraetuire (17).




Tipareste Trimite prin email




Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a esofagului:


 
Fa-te cunoscut! invitatie-1
Invitatie Online - promoveaza produse medicale invitatie-2

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

invitatie-3
vizitatorii nostri pot fi clientii tai